Tento text navazuje na článek Koronavirus: Proč musíme jednat hned (originál), který popisuje vážnost situace ohledně koronaviru a který světově vidělo přes 40 milionů lidí (v Česku 350 tisíc, pozn. překl.) a byl přeložen do více než 20 jazyků.

Během jednoho týdne se země po celém světě přesunuly z “Ten koronavirus není zas tak hroznej” k vyhlášení stavu nouze. Některé země však stále mnoho nečiní. Proč?

Všechny země si kladou tu samou otázku: Jak máme jednat? Odpověď se jim nejeví být zřejmá.

Některé země jako Francie, Španělsko nebo Filipíny již nařídily silnou karanténu. Jiné, např. USA, Velká Británie, Švýcarsko nebo Nizozemsko, jsou pozadu a teprve zdráhavě začínají zavádět opatření sociálního odstupu.

Tady je, čím se dnes budeme zabývat, opět s použitím mnoha grafů, dat a modelů s mnoha zdroji:

1. Jaká je stávající situace?
2. Jaké máme možnosti?
3. Na čem nyní záleží nejvíce: čas
4. Jak vypadá dobrá strategie proti koronaviru?
5. Jak bychom měli uvažovat o ekonomických a společenských dopadech?

Až dočtete tento příspěvek, odnesete si z něj následující:

Náš zdravotní systém již kolabuje (pozn. překl.: autor původního verze textu je Američan, některé části textu a grafy jsou tak vztaženy ke kontextu USA). Státy mají dvě možnosti: Pustit se hned do boje vší silou nebo protrpět masivní epidemii. Pokud zvolí epidemii, stovky tisíc lidí zemřou. V některých zemích i miliony. A to možná ani nevyloučí možnost další vln infekcí v budoucnosti. Pokud budeme bojovat teď, snížíme tím počet úmrtí. Ulehčíme práci našemu zdravotnímu systému. Lépe se připravíme. Poučíme se. Svět se nikdy o ničem neučil tak rychle jako teď. Nikdy. A je to třeba, protože o tomto viru víme zatím velmi málo. Tím vším dosáhneme jedné kriticky důležité věci: Získáme pro nás čas.

Pokud se rozhodneme pro tvrdý souboj, bude mít rychlý nástup, ale potom zvolní. Budeme zavření týdny, nikoliv měsíce. Následně začneme postupně získávat zpět naši svobodu. Život se nejspíše nevrátí do normálu hned. Ale bude to blízko; a později bude vše jako vždy. A to vše můžeme zvládnout i s ohledem na zbytek ekonomiky.

Tak jo, pojďme na to.

1. Jaká je situace?

Minulý týden jsem vám ukázal tuhle křivku:

Graf ukazuje počty případů koronaviru po celém světě mimo Čínu. Mohli jsme rozeznat jen Itálii, Írán a Jižní Koreu. Musel jsem tedy přiblížit pravý dolní roh, abychom lépe viděli státy s počínající nákazou. Moje pointa byla, že tyto státy se brzy přidají k těm třem zmíněným.

Podívejme se, co se od té doby stalo.

Podle předpokladů počet případů prudce vzrostl v desítkách zemí. Zde jsem musel zobrazit jen země s více než 1000 nakaženými. Pár poznámek:

• Španělsko, Německo, Francie a USA mají více nakažených než Itálie v okamžiku, kdy nakázala omezení volného vycházení.
• Dalších 16 zemí má dnes více případů než provincie Hubei, když bylo nařízeno omezení volného vycházení: Japonsko, Malajsie, Kanada, Portugalsko, Austrálie, Česko, Brazílie a Katar mají více než Hubei, ale méně než 1000 případů. Švýcarsko, Švédsko, Norsko, Rakousko, Belgie, Nizozemsko a Dánsko mají všechny více než 1000 případů.

Nezdá se vám na tomto výčtu států něco zvláštní? Kromě Číny a Íránu, ve kterých virus nepopiratelně propukl v masivním měřítku, a Brazílie a Malajsie, patří každá ze zemí v tomto výčtu mezi nejbohatší na světě.

Myslíte si, že virus se zaměřuje na bohaté země? Nebo je to tím, že bohaté země jej zvládnou lépe identifikovat?

Je nepravděpodobné, že by se chudších zemí virus zatím nedotkl. Teplé a vlhké počasí pravděpodobně pomáhá, ale samo nezabrání propuknutí nákazy — jinak by Singapur, Malajsie a Brazílie v současnosti nebyly ohnisky viru.

Nejpravděpodobnějším vysvětlením je, že koronavirus se do těchto zemí dostává pomaleji, protože jsou méně propojené se světem, nebo se v nich už nachází, ale státy zatím nebyly schopné dostatečně investovat do testování, aby to zjistily.

Tak či tak, pokud je to pravda, znamená to, že většina zemí koronaviru neunikne. Je to jen otázka času, než zaznamenají první propuknutí a budou nuceny zavést opatření.

Jaká opatření mohou různé státy zavést?

2. Jaké jsou naše možnosti?

Od článku z minulého týdne se společenská debata změnila a mnohé země přijaly opatření. Zde jsou některé ilustrativní příklady:

Opatření ve Španělsku a Francii

Jedním extrémem jsou Španělsko a Francie. Toto je časová osa opatření ve Španělsku:

Ve čtvrtek 12. 3. prezident odmítl, že by španělské úřady podceňovaly zdravotní hrozbu.
V pátek byl vyhlášen stav nouze.
V sobotu byla zavedena tato opatření:

• Lidé nemohou opouštět své domovy kromě klíčových důvodů: potraviny, práce, léky, nemocnice, bankovní a pojišťovací záležitosti (v případě závažného odůvodnění).
• Cílený zákaz vycházek s dětmi a navštěvování přátel či rodiny (kromě poskytování péče lidem, kteří ji potřebují, avšak pouze v případě dodržení pravidel hygieny a dostatečného osobního odstupu).
• Všechny hospody a restaurace uzavřeny. Povolen pouze rozvoz.
• Všechny zábavní služby uzavřeny: sportoviště, kina, muzea, obecní slavnosti…
• Svatby nesmějí probíhat s hosty. Pohřby nesmí navštívit více než hrstka účastníků.
• Hromadná doprava zůstává funkční.

V pondělí zavřeli pozemní hranice.

Někteří lidé tento seznam opatření považují za skvělý. Ostatní se chytají za hlavu a naříkají zoufalstvím. Tento příspěvek se snaží tento rozpor rozseknout.

Časová osa událostí ve Francii je podobná, až na to, že jim trvalo déle opatření aplikovat — nyní jsou však ještě agresivnější. Například: nájem, daně a platby za služby jsou v případě malých firem pozastaveny.

Opatření v USA a Velké Británii

USA a Velká Británie, podobně jako Švýcarsko a Nizozemsko, s implementací opatření značně otálejí. Tady je časová osa USA:

• Středa 11. 3.: Zákaz cestování.
• Pátek: Vyhlášen národní nouzový stav. Žádná opatření sociálního odstupu.
• Pondělí: Vláda nabádá veřejnost, aby se vyhýbala restauracím, hospodám a akcím s více než 10 lidmi. Opatření sociálního odstupu nejsou reálně vymahatelná. Jde pouze o doporučení.

Mnoho federálních států a měst přebírá iniciativu a zavádí mnohem striktnější opatření.

Velká Británie zavádí podobnou sadu opatření: mnoho doporučení, téměř žádná nařízení.

Tyto dvě skupiny zemí ilustrují dva extrémní přístupy k boji s koronavirem: zmírnění a potlačení. Pojďme si vysvětlit, co znamenají.

Možnost 1: Nic nedělat

Než se do toho pustíme, podívejme se, co by “nicnedělání” znamenalo pro zemi jako jsou USA:

—
K obrázku: Tento fantastický kalkulátor epidemií vám umožní pochopit, co se stane v různých situacích. Přiložil jsem pod graf také klíčové faktory určující chování viru. Všimněte si, že počet nakažených v růžové má v jednom bodě vrchol v řádu deseti milionů. Většina proměnných byla ponechána na základní hodnotě. Jediné význačné změny jsou zvýšení R z 2,2 na 2,4 (hodnota pak lépe koresponduje s aktuálně dostupnými informacemi; lze vidět pod epidemickým kalkulátorem), nastavení smrtnosti na 4 % (kvůli kolapsu zdravotního systému; viz podrobnosti níže nebo předchozí článek), snížení délky pobytu v nemocnici z 20 dní na 10 a procenta hospitalizovaných z 20 % na 14 % (podle vážných a kritických případů; poznamenejme, že WHO udává hodnotu 20 %); tyto změny jsou založené na našem nejnovějším souhrnu poznatků z výzkumu. Všimněte si, že tato čísla nemají příliš velký vliv na výsledek. Jediná hodnota, na které opravdu záleží, je smrtnost.

—

Pokud nebudeme dělat nic: Všichni se nakazí, zdravotnictví se přehltí, úmrtnost prudce vzroste a kolem 10 milionů lidí zemře (modré sloupce). Rychlým výpočtem zjistíme, že když se nakazí asi 75 % Američanů a 4 % zemřou, činí to 10 milionů úmrtí, což je asi 25krát víc než počet padlých Američanů ve druhé světové válce.

Možná si říkáte: “To zní jako fakt hodně. Slyšel/a jsem, že je to mnohem míň.”

Tak v čem je ten chyták? Při všech těchto číslech je lehké nechat se poplést. Záleží však hlavně na dvou číslech: jaká část lidí se nakazí a onemocní a jaká část z nich zemře. Pokud onemocní 25 % lidí (přestože ostatní také chytí koronavirus, bez symptomů nejsou započítáváni do počtu případů) a smrtnost bude 0.6 %, a ne 4 %, skončí USA s celkovým počtem 500 tisíc úmrtí.

Pokud nic neuděláme, počet úmrtí na koronavirus bude pravděpodobně někde mezi těmito dvěma čísly. Propast mezi těmito extrémy je především důsledkem míry smrtnosti, jejíž pochopení je klíčové. Co je skutečnou příčinou úmrtí na koronavirus?

Jak bychom měli uvažovat o smrtnosti?

Tento graf je stejný jako předchozí, ale teď ukazuje počet hospitalizovaných pacientů místo počtu nakažených a počtu úmrtí:

Světle modrá plocha značí množství lidí, kteří potřebují hospitalizaci, a tmavě modrá plocha značí, kolik z nich bude vyžadovat jednotku intenzivní péče (JIP, angl. ICU). Můžete vidět, že toto druhé číslo bude mít vrchol kousek nad třemi miliony.

Nyní si to srovnejme s tím, kolik mají USA míst na JIP (50 tisíc, potenciálně dvakrát víc při úpravě jiných prostor). To je ta červená čárkovaná čára.

Ne, to opravdu není omyl.

Tato červená čárkovaná čára je kapacita JIP, kterou USA disponují. Každý nad touto čárou by byl v kritickém ohrožení a nedosáhl by na potřebnou péči, pravděpodobně by tedy zemřel.

Místo JIP se můžeme podívat také na plicní ventilátory, ale výsledek bude obdobný, když vezmeme v potaz, že se v tuto chvíli v USA nachází méně než 100 tisíc ventilátorů.

K dnešnímu dni je minimálně jedna nemocnice v Seattlu neschopná intubovat pacienty starší 65 let kvůli nedostatku vybavení, což u nich vede k asi 90% pravděpodobnosti úmrtí.

To je důvod, proč lidé hromadně umírali v provincii Hubei a nyní umírají v Itálii a Íránu. Smrtnost v Hubei nakonec dopadla lépe, než mohla, neboť byly takřka přes noc postaveny dvě nové nemocnice. Itálie a Írán toto nezvládnou; jen málo zemí ano, jestli vůbec nějaké. Uvidíme, jak se to bude odehrávat dál.

Jaktože tedy smrtnost stoupá až ke 4 %?

Pokud 5 % případů vyžaduje jednotky intenzivní péče a vy je nemáte, většina těchto lidí zemře. Tak jednoduché to je.

Co víc, nejnovější data ukazují, že případy v USA jsou vážnější než v Číně.

Přeji si, abych tady mohl skončit, ale nemohu.

Vedlejší škody

Tato čísla ukazují pouze počet úmrtí na koronavirus. Ale co se stane, když celé zdravotnictví kolabuje pod nátlakem pacientů s koronavirem? Lidé umírají i z jiných příčin.

Co se stane, když dostanete infarkt a sanitce trvá příjezd 50 minut místo obvyklých 8 a když dorazíte do nemocnice, není pro vás k dispozici ani lůžko na JIPce, ani doktor? Zemřete.

Každoročně dojde v USA ke čtyřem milionům hospitalizací na JIP a 13 % z nich (cca 500 tisíc ročně) skončí úmrtím pacienta. Bez lůžek na JIP by se tento podíl přiblížil k 80 %. I kdyby zemřelo pouze 50 % pacientů, při celoroční epidemii se z 500 tisíc úmrtí dostaneme na 2 miliony, takže jen “vedlejší škody” přinesou dalších 1,5 milionu mrtvých.

Pokud necháme koronavirus volně se šířit, americké zdravotnictví zkolabuje a počet úmrtí se bude pohybovat v řádu milionů, možná i přes 10 milionů.

Podobná úvaha platí pro většinu zemí. Množství dostupných lůžek JIP, plicních ventilátorů a zdravotních pracovníků je obvykle podobné nebo menší než v USA. Nespoutaný koronavirus znamená kolaps systému zdravotnictví, a to znamená masivní nárůst v počtu úmrtí.

Nespoutaný koronavirus znamená kolaps systému zdravotnictví, a to znamená masivní nárůst v počtu úmrtí.

Doufám, že teď už je docela jasné, že musíme jednat. Dvě možnosti, které máme, jsou zmírnění a potlačení. Obě stojí na “zmírnění křivky”, ale obě na to jdou značně odlišným způsobem.

Možnost 2: Strategie zmírnění

Zmírnění by se dalo shrnout takto: “V tuto chvíli je nemožné koronaviru předejít, nechme jej tedy dělat si své, přičemž se budeme snažit zredukovat počet nakažených v maximu. Pojďme jen trochu ‘vyrovnat křivku’, aby to naše zdravotnictví lépe zvládalo.”

Tento graf se objevuje v jednom velmi důležitém článku publikovaném o víkendu Královskou univerzitou v Londýně (Imperial College London). Podle všeho tento článek přinutil americké a britské vlády změnit strategii.

Je to velmi podobný graf těm předchozím. Ne stejný, ale koncepčně ekvivalentní. Zde je strategie “nicnedělání” zobrazena černou křivkou. Ostatní křivky ukazují, co by se stalo, kdybychom zavedli silnější a silnější opatření sociálního odstupu. Modrá ukazuje scénář s nejsilnějšími opatřeními: izolace nakažených, karanténa potenciálně nakažených a separace starších občanů. Modrá křivka je přibližně aktuální strategie Velké Británie v boji proti koronaviru, ačkoliv zatím tato opatření pouze doporučují, ale nevymáhají.

Červená čára zde znovu značí kapacitu JIP, nyní však v Anglii. A znovu je tato čára velmi nízko. Celá plocha pod křivkou nad touto čarou reprezentuje pacienty, kteří by pravděpodobně zemřeli kvůli nedostatku zdrojů intenzivní péče.

Kromě toho “vyrovnání křivky” způsobí také to, že JIP budou přetížené měsíce, ne týdny, čímž se zvýší vedlejší škody.

Měli byste být šokováni. Když uslyšíte: “Provedeme nějaké zmírňovací strategie”, měli byste doopravdy slyšet: “Vědomě zahltíme systém zdravotnictví, čímž zvýšíme smrtnost alespoň desetinásobně.”

Zdálo by se, že už tohle je dost špatné. Nejsem však u konce. Jedním z hlavních předpokladů této strategii je něco, čemu se říká “imunita stáda” (angl. herd immunity).

Imunita stáda a mutování viru

Myšlenka je, že všichni, kteří si nemocí projdou a uzdraví se, budou na virus nadále imunní. To je jádro této strategie: “Hele, chápu, že to teď bude chvíli těžký, ale jakmile budeme hotovi a několik milionů lidí na virus zemře, zbytek z nás už na něj bude imunní, takže se nákaza přestane šířit a koronaviru řekneme pápá. Lépe to udělat šupem a mít hotovo, protože alternativou je sociální odstup po dobu až jednoho roku, čili riskovat dosažení maxima v pozdějším čase tak či tak.”

Až na to, že tato myšlenka předpokládá jednu věc: že se virus příliš nemění. Pokud se virus příliš nemění, mnoho lidí získá imunitu a v jistý moment epidemie skončí.

Jak pravděpodobné je, že virus zmutuje?
Zdá se, že už zmutoval.

Vznikající výzkum naznačuje, že v Číně se již vyvinuly dva kmeny viru: S a L. Typ S se soustředil v provincii Hubei a byl smrtelnější, zatímco typ L se rozšířil po celém světě.

A nejenom to, virus mutuje dál.

Neměli bychom být překvapeni: Viry založené na RNA jako koronavirus nebo chřipka mají tendenci mutovat asi stokrát rychleji než DNA viry — koronavirus však mutuje pomaleji než chřipka (influenza).

Kromě toho také platí, že nejlepší prostředí k mutaci viru je takové, ve kterém k ní má miliony příležitostí, a to je přesně to, co by zmírňovací strategie poskytla: stovky milionů nakažených lidí.

To je důvod, proč se musíte nechat očkovat proti chřipce každý rok. Protože máme mnoho kmenů chřipky a nové stále vznikají, jedno očkování nás nemůže ochránit proti všem kmenům chřipky naráz.

Jinak řečeno: Zmírnění nejenom předpokládá miliony úmrtí v zemích, jako jsou USA nebo Velká Británie, ale zahrává si také s faktem, že virus nebude mutovat — což už jak známo dělá. Navíc mu poskytne příležitost mutovat dále. Takže jakmile zemře pár milionů lidí, můžeme se možná připravit na dalších pár milionů — každý rok. Koronavirus se může stát opakující se životní skutečností — jako chřipka, ale mnohonásobně smrtelnější.

Nejlepší prostředí k mutaci viru je takové, ve kterém k ní má miliony příležitostí, a to je přesně to, co by zmírňovací strategie poskytla: stovky milionů nakažených lidí.

Takže když “nicnedělání” ani “zmírnění” nebudou fungovat, jaká je další možnost? Říká se jí potlačení.

Možnost 3: Strategie potlačení

Zmírňovací strategie se nepokouší zamezit epidemii, pouze trochu vyrovnává křivku. Na druhou stranu, potlačovací strategie se pokouší nasadit těžká opatření, aby rychle dostala epidemii pod kontrolu. Konkrétně:

• Zabrat hned teď. Nařídit silný sociální odstup. Dostat to pod kontrolu.
• Později zvolnit opatření, aby lidé postupně získali zpět svoji svobodu, a něco podobné normálnímu společenskému a ekonomickému životu může opět začít.

Jak taková strategie vypadá?

—

K obrázku: Všechny parametry zůstávají stejné až na to, že při dosažení “dnešního stavu” je intervencí snížena rychlost přenosu na R = 0.62, a protože zdravotnictví nekolabuje, smrtnost se snižuje na 0.6 %. “Dnešní stav” definuji jako počet případů pohybující se kolem 32 000 (třikrát více než oficiální číslo k dnešnímu dni, 19. 3.). Všimněte si, že výsledek není citlivý na změny R. Hodnota 0,98 stále vyústí v 15 000 úmrtí, pětkrát více než s R = 0,62, ale stále v řádu desetitisíců, ne milionů. Také to není citlivé na změny ve smrtnosti: pokud je 0,7% místo 0,6%, množství úmrtí se zvedne z 15 000 na 17 000. Avšak jde o kombinaci vyššího R, vyšší smrtnosti a zpoždění v zavedení opatření, která způsobuje prudký nárůst obětí. Z toho důvodu musíme zavést opatření ke snížení R hned. Pro vysvětlení, slavné R0 je R na začátku (R v čase 0). Je to rychlost přenosu, když nikdo ještě není imunní a nejsou zavedena žádná opatření. R je celková rychlost přenosu.

—

Silným potlačením se po první vlně množství úmrtí vyšplhá pouze na tisíce, ne na miliony.

Proč? Nejenom že omezíme exponenciální růst nových případů. Snížíme také smrtnost, protože zdravotnický systém nebude tolik zahlcen. V případě grafu výše jsem použil 0,9% smrtnost, hodnotu, kterou teď přibližně můžeme sledovat v Jižní Koreji, která byla v realizaci strategie potlačení nejúspěšnější.

Takto řečeno to zní jako jasná věc. Všichni by měli zavést strategii potlačení.

Tak proč některé vlády váhají?

Bojí se tří věcí:

1. Že prvotní přísná opatření budou trvat měsíce, což se zdá některým lidem nepřijatelné.
2. Že kompletní měsíční zástava činnosti by zničila ekonomiku.
3. Že by to problém vlastně neřešilo, protože bychom jenom odkládali epidemii: později, až by se opatření uvolnila, by se lidé nadále infikovali koronavirem po milionech a umírali.

Na grafu níže je zobrazeno, jak tým z Královské univerzity modeloval potlačení. Zelená a žlutá čára jsou různé scénáře strategie potlačení. Můžete vidět, že to nevypadá moc dobře: stále dostáváme v maximu vysoká čísla, tak proč se trápit?

K těmto otázkám se vrátíme za chvíli, napřed ale něco důležitějšího.

Tohle je úplně mimo mísu.

Takto prezentované možnosti zmírnění a potlačení vedle sebe nevypadají velmi lákavě. Buď mnoho lidí zemře brzo a tolik si nepoškodíme ekonomiku, nebo poškodíme ekonomiku jenom proto, abychom oddálili úmrtí.

Toto zcela ignoruje význam času.

3. Význam času

V předchozím příspěvku jsme vysvětlovali význam času v zachraňování životů. Každý den, každou hodinu, kterou jsme otáleli se zavedením opatření, se tato exponenciální hrozba šířila dál. Viděli jsme, jak jediný den zvládne zredukovat celkový počet případů o 40 % a množství úmrtí ještě víc.

Ale čas je ve skutečnosti ještě užitečnější.

Čeká nás největší zátěž na náš zdravotnický systém, jakou jsme kdy v dějinách zažili. Jsme naprosto nepřipravení a čelíme nepříteli, kterého neznáme. To není dobrá pozice k válčení.

Co kdybyste měli potkat svého nejhoršího protivníka, o kterém byste věděli pouze málo, a měli jste dvě možnosti: buďto se rozběhnout přímo na něj, nebo uniknout a získat si tím trochu času na přípravu. Kterou byste si vybrali?

To je to, co teď musíme učinit. Svět se probudil. Každý den, o který odkládáme koronavirus, se můžeme připravovat. Následující sekce líčí, co bychom tím časem mohli získat:

Snížení počtu případů

Při efektivním potlačení se počet skutečných případů začne řítit dolů doslova přes noc, jak jsme mohli vidět v provincii Hubei.

Dnes je v celém šedesátimilionovém regionu Hubei nula nových případů koronaviru denně.

Počty diagnostikovaných by několik týdnů dále rostly, ale pak by začaly padat. S méně případy by se také snížila smrtnost. A vedlejší škody by se taktéž zmenšily: méně lidí by zemřelo z jiných důvodů, než jsou ty spojené s koronavirem, protože zdravotnictví by situaci lépe zvládalo.

Potlačení by nám získalo:

• Celkově méně případů koronaviru.
• Okamžitou úlevu pro zdravotnictví a lidi, kteří v něm pracují.
• Snížení smrtnosti.
• Snížení vedlejších škod.
• Příležitost pro infikované, izolované a karanténě uzavřené zdravotnické pracovníky, aby se uzdravili a vrátili do práce. V Itálii tvoří zdravotničtí pracovníci 8 % všech nakažených.

Lepší pochopení pravého problému: testování a trasování

USA a Velká Británie nemají v tuto chvíli ponětí o skutečném množství případů. Neví se, kolik jich je. Ví se pouze, že oficiální číslo je špatně a že to skutečné se pohybuje v řádech desítek tisíc. Toto se děje, protože se netestuje a protože se netrasuje.

• S několika týdny navíc bychom mohli dát proces testování do pořádku a mohli začít testovat všechny. S touto informací bychom konečně znali pravý rozsah problému, kde musíme být více agresivní a které skupiny obyvatel mohou být bezpečně vyňaty z opatření.
• Nové testovací metody by mohly tento proces zrychlit, a podstatně tak snížit náklady.
• Mohli bychom také začít provádět trasovací operace jako v Číně a ostatních východoasijských zemích, kde jsou schopni identifikovat všechny osoby, se kterými nakažená osoba přišla do styku, a dát je do karantény. To by nám poskytlo velké množství informací, které bychom později mohli aplikovat v rámci našich opatření sociálního odstupu: pokud víme, kde virus je, můžeme se na tato místa zaměřit. Tohle není raketová věda, je to základ toho, jak byly východoasijské země schopny propuklou nákazu kontrolovat bez takového drakonického sociálního odstupu, jaký je čím dál víc potřeba v ostatních zemích.

Samotná opatření z této sekce (testování a trasování) zamezila šíření koronaviru v Jižní Koreji, a dostala tak epidemii pod kontrolu, a to bez uvalení silných opatření sociálního odstupu.

Zvýšení kapacity

Amerika (a nejspíš i Velká Británie) jde do války beze zbroje.

Mají masky pouze na dva týdny a velmi málo vybavení pro osobní ochranu (personal protective equipment, PPE), nedostatek plicních ventilátorů, nedostatek lůžek JIP a nedostatek ECMO přístrojů (na okysličování krve)… Z toho důvodu by smrtnost při zmírňovací strategii byla nesmírně velká.

Pokud pro sebe ale získáme nějaký čas, můžeme to zvrátit:

• Budeme mít více času na nákup vybavení, které budeme potřebovat pro budoucí vlny.
• Budeme mít příležitost posílit výrobu roušek, PPE, ventilátorů, přístrojů ECMO a všech dalších zařízení kriticky důležitých pro snížení smrtnosti.

Jinými slovy: nepotřebujeme roky, abychom se ozbrojili, stačí nám týdny. Udělejme vše, co můžeme, abychom rozjeli produkci. Státy se mobilizují. Lidé jsou vynalézaví, například používají 3D tiskárny k výrobě součástek plicních ventilátorů. Zvládneme to. Jen na to potřebujeme čas. Počkali byste si pár týdnů na nějakou zbroj před utkáním se svým úhlavním nepřítelem?

Tohle není jediná kapacita, kterou potřebujeme. Co nejdřív potřebujeme zdravotní pracovníky. Kde je získáme? Musíme vyškolit asistenty sester a vrátit zdravotníky z důchodu. Mnohé země už začaly, ale trvá to. Zvládneme to za pár týdnů, ale ne, když bude všechno kolem kolabovat.

Menší veřejná nakažlivost

Veřejnost se bojí. Koronavirus je novinka. O mnoha věcech stále nevíme, jak je dělat. Lidé se zatím neodnaučili třást si rukama. Stále se objímají. Neotevírají dveře loktem. Neumývají si ruce po sáhnutí na kliku. Nedezinfikují stoly před usednutím.

Jakmile budeme mít dostatek respirátorů, můžeme je začít používat i mimo zdravotnictví. Teď je lepší je šetřit pro zdravotníky. Pokud by však nebyly nedostatkové, lidé by je měli nosit při každodenním životě, čímž by zmenšili pravděpodobnost, že nakazí někoho dalšího, pokud jsou sami nakažení, a se správnou instruktáží také pravděpodobnost nákazy nositele masky. (Do té doby je však lepší nosit něco než nic.)

Tohle všechno jsou docela levné způsoby jak snížit rychlost šíření. Čím méně se virus šíří, tím méně opatření budeme v budoucnosti potřebovat, abychom ho úplně zastavili. Potřebujeme ale čas na osvětu obyvatel ohledně těchto opatření a poskytnout jim vybavení.

Pochopení viru

O viru víme velmi velmi málo. Každý týden ale vychází stovky nových článků.

Svět se konečně sjednotil proti jednomu nepříteli. Vědci po celé planetě se mobilizují, aby virus lépe pochopili.

Jak se virus šíří?
Jak může být nákaza zpomalena?
Jaký je podíl asymptomatických nosičů?
Jsou nakažliví? Jak moc?
Jak virus dobře léčit?
Jak dlouho virus přežívá?
Na jakých površích?
Jak různé prostředky sociálního odstupu ovlivňují rychlost přenosu?
Jaká je jejich cena?
Jaké jsou nejlepší metody trasování?
Jak spolehlivé jsou naše testy?

Jasné odpovědi na tyto otázky nám pomohou lépe zaměřit naši reakci, a minimalizovat tím vedlejší ekonomické a společenské škody. A ty přijdou v řádu týdnů, nikoliv let.

Najít léčbu

Navíc, co kdybychom v příštích týdnech našli lék? Každý další den nás k takovému momentu posouvá blíže. V tuto chvíli už máme několik kandidátů na léčbu, jako je Favipiravir a Chlorochin. Co kdybychom za dva měsíce objevili léčbu koronaviru? Jak hloupě bychom vypadali, kdybychom za tu dobu zabili miliony lidí zmírňovací strategií?

Lepší pochopení poměru cena-výkon

Všechny výše zmíněné faktory nám mohou pomoct zachránit miliony životů. To by mělo stačit. Bohužel, politici nemohou přemýšlet pouze o životech infikovaných. Musí přemýšlet o celé populaci a dopadech silných opatření sociálního odstupu na ostatní.

V tuto chvíli nemáme přehled o tom, jak různá opatření sociálního odstupu snižují přenos. Stejně tak nemáme přehled o jejich ekonomických a společenských implikacích.

Není tak trošku náročné rozhodnout, jaká opatření potřebujeme v dlouhém běhu, když neznáme ani jejich cenu, ani jejich užitek?

Pár týdnů navíc by nám dalo dost času na to, abychom je mohli prostudovat, pochopit, prioritizovat a rozhodnout, která zavést.

Méně případů, lepší pochopení problému, navýšení prostředků, pochopení viru, pochopení poměru cena-výkon u různých opatření, vzdělávání veřejnosti… Toto jsou některé klíčové nástroje v boji proti tomuto viru a k vývoji mnohých z nich nám stačí několik týdnů. Nebylo by hloupé se místo toho spolehnout na strategii, která nás nepřipravené předhodí chřtánu našeho nepřítele?

4. Kladivo a Taneček

Teď už víme, že zmírňovací strategie je pravděpodobně otřesná volba a že potlačení má masivní krátkodobé výhody.

Lidé však mají oprávněné obavy ohledně této strategie:

• Jak dlouho bude reálně trvat?
• Kolik nás to bude stát?
• Bude druhé maximum stejně velké, jako kdybychom nic neudělali?

Nyní se podíváme na to, jak by pravá potlačovací strategie mohla vypadat. Můžeme jí říkat Kladivo a Taneček.

Kladivo

Nejprve zakročíte rychle a agresivně. Ze všech důvodů zmíněných výše, s ohledem na hodnotu času, budeme chtít tuhle věc zarazit, co nejdřív to půjde.

Jednou z nejdůležitějších otázek je: Jak dlouho to bude trvat?

Všichni se obávají, že budou zavření ve svých domovech po celé měsíce, jejichž důsledkem bude ekonomická katastrofa a psychická zhroucení. Tento koncept byl bohužel zmiňován ve slavném článku z Královské univerzity:

Pamatujete si tento graf? Ta světle modrá oblast, která se rozpíná od konce března do konce září, je perioda, kterou tento článek doporučuje jako ono Kladivo, počáteční potlačení provázené silným sociálním odstupem.

Pokud jste politik a vidíte, že jedna možnost je zabít stovky tisíc nebo milióny lidí zmírňovací strategií a ta druhá je zastavit ekonomiku na pět měsíců předtím, než znovu projdete stejným maximem případů a úmrtí, nezní ani jedno z toho jako lákavá volba.

Ale nemusí to tak být. Výše uvedený článek, podle kterého se dnes vlády řídí, byl ostře kritizován za klíčové nedostatky: ignoruje totiž trasování kontaktů (jádro strategie v Jižní Koreji, Číně nebo Singapuru a dalších) nebo zákazy cestování (stěžejní v Číně), ignoruje dopady velkých davů…

Čas potřebný pro Kladivo se počítá v týdnech, ne měsících.

Tento graf ukazuje nové případy denně v celém regionu Hubei (60 milionů lidí) od 23. 1. Během dvou týdnů se oblast začala vracet zpět do normálu. Během zhruba pěti týdnů to měli úplně pod kontrolou. A během sedmi týdnů byla nových případů pouze hrstka. Vzpomeňme si, že toto byl nejhůře postižený region v Číně.

Vzpomeňte si také, že hovoříme o oranžových sloupcích. Šedé sloupky, počet skutečných případů, rapidně klesly mnohem dříve (viz Graf 9).

Opatření, která zavedli, jsou docela podobná těm v Itálii, Španělsku nebo Francii: izolace, karantény, lidé museli zůstat doma, pokud nemuseli nutně pro jídlo, trasování kontaktů, testování, více nemocničních lůžek, zákaz cestování…

Nicméně, na detailech záleží.

Čínská opatření byla silnější. Například domácnost měl povoleno za účelem nákupu jídla opouštět pouze jeden člověk jednou za tři dny. Dále, jejich vymáhání bylo přísné. Tato přísnost nejspíš zastavila epidemii rychleji.

V Itálii, Francii a Španělsku nebyla opatření tak drastická a jejich implementace ne tak tvrdá. Lidé stále chodí po ulicích, mnozí bez roušky. To nejspíš zapříčiní pomalejší Kladivo: více času k získání kompletní kontroly nad epidemií.

Někteří lidé toto interpretují stylem “Demokracie nikdy nebudou schopny replikovat takové snížení počtu případů.” To je chyba.

Jižní Korea měla v jednu chvíli nejhorší epidemii mimo Čínu. Teď už to mají z velké části pod kontrolou. A zvládli to bez toho, aby žádali občany, aby zůstali doma. Dosáhli toho hlavně prostřednictvím velmi agresivního testování, trasování kontaktů, karantény a izolace.

Pokud je možné propuknutí jako v Jižní Koreji zvládnout bez nařízení sociálního odstupu, západní země, které již nyní aplikují “těžké Kladivo” spojené se striktními opatřeními sociálního odstupu, mohou bezpochyby dostat nákazu pod kontrolu během několika týdnů. Je to záležitost disciplíny, provedení a množství populace řídící se pravidly.

To záleží na přísnosti fáze přicházející po Kladivu: fáze Tanečku.

Taneček

Pokud zatlučete koronavirus, během pár týdnů ho máte pod kontrolou a jste v mnohem lepší pozici k dalšímu řešení situace. Nyní přichází dlouhodobé úsilí udržet virus v ohrádce, dokud nepřijde vakcína.

—

K obrázku: levá část grafu — Kladivo (The Hammer); pravá část grafu — Taneček (The Dance).
Zelené odrážky u Kladiva: učit se; omezit šíření viru; pochopit skutečné případy; najmout personál; vylepšit léčbu; dosáhnout pořádného testování a trasování; uvolnit tlak na zdravotnictví; zvýšit kapacitu zdravotnických zařízení a produkci; pochopit poměr cena-výkon jednotlivých opatření.
Zelené odrážky u Tanečku: udržet R pod 1; řádné testování, trasování kontaktů, karanténa, izolace; vzdělávání veřejnosti o hygieně a sociálním odstupu; zákaz velkých akcí; většina omezení odstraněna; zase je utáhnout v případě potřeby; aplikovat opatření sociálního odstupu s největším poměrem cena-výkon.

—

To je pravděpodobně ta největší a nejdůležitější chyba, kterou lidé dělají, když o této fázi přemýšlejí: myslí si, že budou muset být měsíce doma. To ale není ten případ. Dokonce je pravděpodobné, že se naše životy vrátí téměř k normálnímu chodu.

Taneček v úspěšných zemích

Jak je možné, že Jižní Korea, Singapur, Tchaj-wan a Japonsko se potýkají s pozitivními případy tak dlouhou dobu, v případě Jižní Korey jsou jich tisíce, a stejně nejsou zamčení doma?

V tomto videu vysvětluje jihokorejská ministryně zahraničí, jak to udělali. Bylo to docela jednoduché: efektivní testování, efektivní trasování, zákaz cestování, efektivní izolování a efektivní umisťování do karantény.

Tento článek popisuje postup Singapuru:

Chcete hádat jejich opatření? Stejná jako v Jižní Koreji. V jejich případě byly doprovázeny ekonomickou pomocí lidem v karanténě, zákazem cestování a zpožděními.

Je už pro ostatní země pozdě? Ne. Aplikováním Kladiva získáváte novou šanci, novou příležitost udělat věci správně.

Ale co když ani všechna tato opatření nejsou dostatečná?

Taneček Rka

Měsíce trvajícímu období mezi Kladivem a nalezením vakcíny či efektivní léčby říkám Taneček, protože v této době nebudou opatření vždy tak tvrdá. Některé oblasti budou postiženy novými propuknutími viru, jiné nebudou po dlouhou dobu dotčeny. V závislosti na vývoji případů budeme nuceni s opatřeními sociálního odstupu přitlačit nebo je budeme moct uvolnit. Toto je tanec Rka: tanec opatření mezi navrácením našich životů do běžných kolejí a šířením choroby, mezi ekonomikou a zdravotnictvím.

Jak tento tanec funguje?

Všechno se točí kolem hodnoty R. Pokud si vzpomínáte, je to rychlost šíření. Ze začátku se v běžném nepřipraveném státě pohybuje mezi 2 a 3: v průběhu několika prvních týdnů nakažený průměrně nakazí 2 až 3 další lidi.

Pokud je R větší než 1, nákaza roste exponenciálně k epidemii. Pokud je menší než 1, nákaza odumírá.

Během Kladiva je cílem dostat R co nejblíž a co nejrychleji k nule, abychom pořádně zabušili epidemii. Ve Wuhanu bylo vypočteno, že R bylo na začátku 3,9 a po uzavření a centrální karanténě se snížilo na 0,32.

Jakmile se však dostanete do fáze Tanečku, nemusíte být tak přísní. Stačí, aby R zůstávalo pod 1: mnohá opatření sociálního odstupu si jinak vybírají na lidech tvrdou daň. Mohou přijít o práci, svou živnost, zdravé návyky…

Pod R = 1 se lze udržet pomocí několika jednoduchých opatření.

Toto je odhad, jak různé typy pacientů reagují na virus (společně s jejich nakažlivostí). Nikdo nezná pravý tvar této křivky, ale my jsme shromáždili data z různých článků, abychom odhadli, jak vypadá.

Lidé mají nakažlivý potenciál každý den po infekci virem. Dohromady se tento potenciál nákazy sečte na průměrně 2,5 nákazy na každého nosiče.

Předpokládá se, že nějaká nákaza probíhá již ve fázi bez symptomů. Posléze, v souvislosti se sílícími symptomy, lidé obvykle vyhledají doktora, jsou diagnostikováni a jejich nakažlivost se sníží.

Příklad: Zpočátku máte virus, ale žádné symptomy, takže se chováte jako normálně. Když mluvíte s jinými lidmi, šíříte virus. Když se dotýkáte svého nosu a pak otevřete klikou dveře, další osoba, která otevře tyto dveře a dotkne se svého nosu, je tímto nakažená.

Čím víc ve vás virus roste, tím více jste infekční. Jakmile se u vás začnou projevovat symptomy, přestanete možná postupně chodit do práce, zůstanete v posteli, budete nosit roušku nebo začnete chodit k doktorovi. Čím silnější symptomy, tím více se budete společensky separovat, čímž omezíte šíření viru.

Pokud budete hospitalizovaní, i kdybyste byli vysoce infekční, nebudete virus příliš šířit, protože budete v izolaci.

Zde můžete vidět ohromný dopad opatření jako v Singapuru nebo Jižní Koreji:

• Pokud jsou lidé hromadně testováni, mohou být identifikováni ještě předtím, než se u nich začnou projevovat symptomy. V karanténě pak už virus dál nešíří.
• Pokud jsou lidé vycvičeni k tomu, aby symptomy rozpoznali dříve, sníží se tím počet dní v “modré fázi”, a tím i celková nakažlivost.
• Pokud jsou lidé izolování hned, jakmile se u nich projeví symptomy, nákaza v “oranžové fázi” vymizí.
• Pokud jsou lidé vzděláváni ve věcech osobní vzdálenosti, nošení roušek, umývání rukou a dezinfekce prostorů, šíří virus méně napříč všemi fázemi.

Tvrdší opatření sociálního odstupu potřebujeme pouze pokud toto vše selže.

Poměr cena-výkon sociálního odstupu

Pokud se všemi těmito opatřeními jsme stále daleko nad R=1, musíme snížit průměrný počet lidí, který každá osoba potkává.

Existují docela jednoduché způsoby, jak toho docílit, jako třeba zákaz události s více než nějakým počtem lidí (např. 50, 500) nebo požádání lidí, aby pracovali z domu, pokud můžou.

Ostatní jsou mnohem mnohem nákladnější, jako třeba uzavírka škol a univerzit, doporučení pobytu doma nebo zavírání hospod a restaurací.

—

K obrázku: Opatření shora dolů: bonus pro teplé a vlhké počasí; bonus pro menší průměrnou hustotu obyvatelstva; agresivní testování; vzdělávání obyvatelstva o umývání rukou a čistotě; trasování kontaktů; plošné dezinfekce, bezkontaktní donáška jídel; stanice kontrolování teploty; omezení cestování; zavření konferencí; zavření klubů; zavření hospod a restaurací; zavření škol a univerzit; zavření všech nepotřebných služeb; doporučení pobytu doma krom jídla a nutných potřeb; zavření obchodů s potravinami a nutných služeb. Červený text: Naučte se, která opatření vám dají která R, abyste jej pak mohli držet pod 1 dokud nepřijde vakcína.

Pozn.: Žádné z těchto čísel nám dnes není přesně známo. Ale za jeden měsíc bychom mohli mít dost dat na to, abychom je mohli kvantifikovat. Mimo to tento graf naznačuje, že se tato opatření sčítají, přičemž v realitě tomu tak není. Například nařízení alespoň dvoumetrového odstupu mezi lidmi by v sobě obsáhlo výhody všech ostatních opatření sociálního odstupu.

—

Tento graf je vymyšlený, protože v tuto chvíli ještě neexistuje. V této oblasti zatím není dostatek výzkumu a zatím se nepodařilo tato opatření rozumně porovnat.

Je to nešťastné, protože je to ten nejdůležitější graf, který politici potřebují, aby podle něj činili rozhodnutí. Ilustruje, co se vlastně děje v jejich hlavách.

Během fáze Kladiva se snaží skrze opatření dostat R co nejníže, s tím, aby opatření zůstala tolerovatelná pro populaci. V Hubei se dostali až na 0,32. To možná nebude ani potřeba, možná bude stačit 0,5 nebo 0,6.

Během fáze Tanečku Rka se však budou snažit točit kolem hodnoty 1, jak nejblíže to půjde, přičemž dlouhodobě budou chtít zůstat spíš pod ní.

To znamená, že nezávisle na tom, jestli si to politici uvědomují nebo ne, tohle je to, co dělají:

• Vypíší si seznam všech opatření, která mohou učinit, aby snížili R.
• Získají přehled o užitku opatření — jak moc sníží R.
• Získají přehled o ceně opatření, ekonomické i společenské.
• Seřadí je podle poměru cena-výkon
• Vyberou ty, která dávají největší pokles Rka, dokud se nedostane pod hodnotu 1, za co nejmenší cenu.

—

K obrázku: Opatření odshora dolů: zavření obchodů s potravinami a nutných služeb; doporučení pobytu doma krom jídla a nutných potřeb; zavření všech nepotřebných služeb; zavření škol a univerzit; zavření hospod a restaurací; zavření klubů; zavření konferencí; zákaz setkávání nad jistý počet; omezení cestování; bezdotyková donáška jídel; stanice kontrolování teploty; plošné dezinfekce, bezkontaktní donáška jídel; trasování kontaktů; vzdělávání obyvatelstva o umývání rukou a čistotě; agresivní testování.

—

Ze začátku bude jejich důvěra v tato čísla malá. Ale to je to, jak o tom teď přemýšlí — a měli by přemýšlet.

Co musí udělat, je formalizovat tento proces: pochopit, že se hraje o čísla a musíme co nejrychleji zjistit, kde stojí ohledně R, dopad každého opatření na snížení R a jejich společenskou a ekonomickou cenu.

Jenom tehdy budou schopni dělat racionální rozhodnutí o tom, jaká opatření by měli zavést.

Závěr: Získejme čas

Koronavirus se stále šíří skoro všude. 152 zemí má pozitivní případy. Čas hraje proti nám. Ale nemusíme: lze o tom srozumitelně přemýšlet.

Některé země, hlavně ty, které ještě nebyly koronavirem zasaženy tak tvrdě, si možná říkají: stane se tohle i nám? Odpověď zní: pravděpodobně se už stalo. Jen jste si nevšimli. A až to úplně dorazí, váš systém zdravotnictví bude v ještě horším stavu než v bohatých zemí, kde mají silné zdravotnictví. Lepší být připravenej, než vyvalenej (Pozn. překl.: tento překlad fráze “better safe than sorry” byl překladateli nabídnut, když v parku překládal tento článek a slyšel skupinu důchodců opodál se bavit o koronaviru.), měli byste zvážit zakročení ihned.

Pro země, kde je koronavirus již přítomen, jsou možnosti jasné.

Na jednu stranu se mohou vydat cestou zmírnění, čímž způsobí masivní epidemii, zahltí zdravotnický systém, vyženou počty úmrtí do milionů a vypustí nové divoké mutace viru do světa.

Na druhé straně mohou bojovat. Mohou nařídit uzavření na několik týdnů a získat nám čas, vytvořit edukovaný plán a pak kontrolovat virus, dokud nenajdeme vakcínu.

Vlády napříč světem, včetně USA, Velké Británie, Švýcarska nebo Nizozemska, se zatím vydaly cestou zmírnění.

To znamená, že se vzdávají bez boje. Vidí, že ostatní země úspěšně bojují, ale říkají na to: “To my nemůžeme udělat.”

Co kdyby Churchill řeknou stejnou věc? “Nacisté jsou všude v Evropě. Nemůžeme s nimi bojovat. Pojďme se prostě vzdát.” Tohle je, co mnohé vlády kolem světa dělají. Nedávají vám šanci k boji. Musíte si ji vyžádat.

Šiřte tento článek

Miliony lidských životů jsou bohužel stále ve hře. Sdílejte tento příspěvek — nebo jakýkoliv jiný — pokud si myslíte, že to může změnit názor lidí. Vůdčí osobnosti musí tyto věci pochopit, aby odvrátily katastrofu. Čas konat je teď.

…

Pokud jste experti v oboru a chtěli byste dávat kritiku nebo chválu tomuto článku nebo některým jeho částem, neváhejte zde zanechat soukromou poznámku a já Vám odpovím.

Tento článek je výsledkem herkulovské snahy skupiny běžných občanů pracujících nonstop na vyhledávání relevantního dostupného výzkumu a strukturování zjištění do jednoho kousku, aby tím ostatním usnadnili proces zpracovávání dostupných informací o koronaviru.

Speciální poděkování jdou Dr. Carl Juneau (epidemiologie), Dr. Brandon Fainstad, Pierre Djian, Jorge Peñalva, John Hsu, Genevieve Gee, Elena Baillie, Chris Martinez, Yasemin Denari, Christine Gibson, Matt Bell, Dan Walsh, Jessica Thompson, Karim Ravji, Annie Hazlehurst, and Aishwarya Khanduja. Byla to týmová práce.

Děkuji také Berin Szoka, Shishir Mehrotra, QVentus, Illumina, Josephine Gavignet, Mike Kidd, a Nils Barth za vaše rady. Děkuji také své společnosti, Course Hero, za čas a svobodu soustředit se na tohle.