Totální selhání

Minulý týden zemřel v Brně chlapec na sepsi po zánětu zubu. Jeho smrt ukazuje naprosté zhroucení a selhávání českého zdravotnictví, které má dlouhodobou historii a žádná vláda neučinila účinné kroky k tomu, aby situace byla napravena.

Co se stalo

Chlapec měl zánět pod zubem, dokážu si představit, že bolestivý. Zcela jistě měl i příznaky počínající sepse. Rodiče s ním obešli tři pohotovosti, z nichž dvě se případu nijak nevěnovaly. Třetí, navštívená v neděli večer, provedla extrakci zaníceného zubu, nicméně chlapec následně v nočních hodinách zemřel.

Příčiny

Primární příčinou je nedostatek jak dětských lékařů, tak stomatologů (u dospělých je situace obdobná), takže nebylo možné jít za lékařem, u něhož by byl chlapec registrován.

Vina je jednoznačně dána špatnou politikou předchozích vlád, které vyhnaly stovky lékařů z ordinací naprosto nesmyslnou „digitalizací“ lékařské péče, která nijak nezvýšila její úroveň, jen přinesla lékařům naprosto nesmyslnou administrativní zátěž. Spousta, zejména starších, lékařů tuto nesmyslnou a ryze samoúčelnou buzeraci odmítla a ukončila svou činnost (jednalo se o lékaře přesluhující, nad důchodovým věkem). Dodnes se nepodařilo tuto ztrátu nahradit a dodnes je lékařů, zejména praktických a stomatologů, nedostatek, vedoucí k tomu, že řada pacientů (snad až kolem jednoho milionu) buď nemá lékaře, u něhož by se mohla zaregistrovat, nebo je nucena dojíždět za lékařem na velkou vzdálenost, ne výjimečně i přes sto km.

Podobná situace je i u obvodních pediatrů, i zde je nutno často shánět registraci ve velké vzdálenosti od bydliště a i zde významná část dětské populace svého pediatra nemá (kolem tří set tisíc).

Další příčinou je jistě dlouhodobě přetrvávající velice laxní vztah vlády, ale i odborných orgánů (jako jsou Česká lékařská komora a Česká stomatologická komora), k tomuto problému, v jehož důsledku tento naprosto zoufalý stav není dlouhá léta řešen.

Vlády na tomto poli nedokázaly udělat nic pozitivního a v podstatě ani nebyly s to reflektovat situaci, v jejímž rámci byla provedena jakási opatření, ale ta se do problému nijak pozitivně nepromítla. To se, pochopitelně, týká i vlády současné.

Je zcela jasné, že ona „zanedbaná dentální hygiena“ o níž blekotají novináři, nemá s tímto problémem nic společného. Dentální hygienista není kompetentní řešit ani kaz ani zánět zubu a v principu ani nemá kompetenci poslat klienta ke stomatologovi, takové odeslání je spíš záležitost neoficiálních a nadstandardních vztahů na úrovni konkrétního zdravotnického zařízení. Týká se to i situací, v jejichž rámci nabude podezření z toho, že má klient nějakou závažnou a život ohrožující zubní afekci (k čemuž nemá o mnoho více možností než naprostý laik, existující mimo zdravotnictví). Není také jasně prokázáno, že by dentální hygiena byla účinnou prevencí afekcí, na jakou zemřel onen nešťastný chlapec. Dalším důležitým faktem jistě je, že k dentálnímu hygienistovi je přístup ještě složitější než k registraci u stomatologa. Je jich málo a kapacitně těžce zaostávají za zájmem o služby této profese.

Ošklivé přirovnání:

Za „zlých komunistů“ měl každý občan jednak obvodního lékaře, daného místem bydliště, a také obvodního stomatologa. Kromě toho měli pracující, alespoň někteří, ještě lékaře závodního, který řešil problémy spojené s rizikem práce, ale také často pracovní neschopnosti. Pro děti byl jednak obvodní pediatr podle místa bydliště, jednak školní lékař vázaný na školu. Na školu byl vázám i konkrétní stomatolog, k němuž se chodilo se školou hromadně na preventivní prohlídky a řešení např. nalezených kazů. Ten také odesílal děti na nějakou speciální léčbu, třeba rovnátka. Za tímto stomatologem se chodilo také v případě nástupu akutních potíží, jaké měl onen nešťastný brněnský chlapec.

Docela zajímavé bylo, že každý, kdo měl v občance napsaný titul MUDr., mohl v lékárně zakoupit kterýkoli z těch léků, které směl předepisovat obvodní lékař. Občas to bylo velmi příjemné, protože alternativa, trávení několik hodin v čekárně u obvodního či závodního lékaře, zase tak příjemná nebyla. Faktem také je, že zrušení této možnosti bylo jednou z prvních věcí, kterou udělala po svém ustanovení Česká lékařská komora.

Jistěže tento systém nebyl zcela bez chyby, ale v zásadě byl daleko funkčnější než stávající stav.

Jinými slovy, za „zlých komunistů“ by měl chlapec svého obvodního lékaře i svého stomatologa a dostal by s vysokou pravděpodobností včas potřebné léky, tedy antibiotika.

Diagnóza

Problémem je jistě i diagnóza.

Septický stav je charakterizován horečkami, které navíc mají typický průběh se střídáním vyšší a nižší teploty. Obrovský problém ovšem je, že tu teplotu nemáme jak měřit. Velebená EU nám ve své vznešenosti zakázala funkční rtuťové teploměry, aniž by za ně existovala rozumně dostupná náhrada.

Digitální teploměr z lékárny má běžně chybu +- 1 stupeň, i vyšší, což je pro diagnostiku docela k ničemu. Jistě existují i digitální teploměry velmi přesné, zpravidla mají jednu sondu ve směsi ledu s vodou, druhou ve vroucí vodě a třetí v pacientovi. Takové změří teplotu skoro tak přesně jako ten rtuťový teploměr, ovšem jejich cena se pohybuje v horních desítkách tisíc minimálně.

Galinstanový teploměr má problém se setřepáváním. Je to dáno tím, že hustota galinstanu je skoro přesně poloviční oproti hustotě rtuti (6,44 versus 13,534 gramů na mililitr). Jinými slovy, při třepnutí teploměrem působíte na galinstan téměř přesně poloviční silou než v případě rtuti. Dalším problémem je, že rtuť je od stěn kapiláry odpuzovaná, zatímco galinstan na ní lpí. I tohle by se dalo někde pohledat a spočítat, ale asi neuděláme velkou chybu, pokud budeme nároky na zrychlení při setřepávání galinstanového teploměru brát oproti rtuťovému jako cca trojnásobné.

Před několika lety jsem pátral na internetu, zda neexistuje nějaká finta na setřepání galinstanu a pan Google mě odkazoval na různé „mamina mimi“ weby.

Povšiml jsem si, že pokud se zde v diskusi objevila nějaká stížnost na nemožnost setřepání galinstanového teploměru, vzápětí se objevilo několik příspěvků s bláboly typu „to je snadnější než setřepání teploměru rtuťového, diskutující je buď blbec nebo lhář“. Takže si asi EU v té době (současný stav neznám) zřídila trollí farmy na zamořování internetových diskusí lhaním o galinstanu. Faktem je, že na mém galinstanovém teploměru je stále teplota, kterou jsem si po jeho zakoupení naměřil, a přes několikahodinové úsilí (čistý čas, v reálu rozložený do několika dní) se mi nepodařilo ten krám setřepat ani o desetinu stupně.

Výsledkem výše uvedeného je, že teplota pacienta jako diagnostický ukazatel je v podstatě ignorována, protože ji nelze změřit.

Faktem je, že z dětství pamatuji rtuťové teploměry, které se nemusely setřepávat (protože neměly ono zúžení kapiláry s kovem, které přetrhne jeho sloupec a fixuje maximum dosažené teploty), jen se musela teplota trochu nepohodlněji odečítat, dokud byl teploměr v podpaží. Proč něco podobného nedokázali okopírovat „géniové“, kteří vytvořili bezcenné galinstanové teploměry, netuším.

Septický stav je charakterizován také změnami v krvi, ovšem není mi jasné, zda může stomatolog na pohotovosti odebrat a poslat krev na statimové (tedy „na počkání“) vyšetření C reaktivního proteinu, což by na té poslední pohotovosti v areálu nemocnice u Sv. Anny neměl být problém z hlediska fyzické dostupnosti, protože laboratoř s nepřetržitou službou pro lůžková oddělení by tam měla fungovat v režimu 24/7. Spíš jde o to, jestli stomatologická pohotovost není od té laboratoře oddělena nějakou administrativní bariérou.

Druhé ošklivé přirovnání

Faktem je, že za „zlých komunistů“ se běžně, i na ambulancích, dělala sedimentace krve, dělal si to doktor sám přímo v ordinaci. Vyšetření trvalo hodinu, případně déle, ale u septického stavu, bezprostředně ohrožujícího život, by musela krev sedimentovat tak rychle, že by byla závažnost stavu viditelná už po půl hodině, a možná i dříve. Opět je to něco, co našemu zdravotnictví chybí a občas v důsledku toho chybění nějaký pacient zemře. On ten C reaktivní protein má o něco užší spektrum stavů, které ho ovlivňují, takže může být v normě i v situaci, kdy sedimentace by hlásila těžký průšvih, bezprostředně ohrožující život.

Léčba

Dovoluji si připomenout či nastínit skutečnost, že naprostou většinu léků, včetně antibiotik, nelze aplikovat přímo do mozkomíšního moku. Při aplikaci touto cestou vyvolá příznaky závažné otravy i jinak pro člověka zcela neškodný penicilín. Antibiotikum se musí dostat do krve (z tablet nebo injekcí) a následně projít hematoencefalickou bariérou, která je mezi krví a mozkomíšním mokem, respektive tkání mozku a míchy. A je nutno čekat řádově hodiny, než se dosáhne v mozkomíšním moku a tkáni mozku i míchy takové koncentrace, která začne vadit bakteriím.

Právě proto jsou záněty mozku, i ty, způsobené bakteriemi citlivými na běžná antibiotika, tak nebezpečné. Je to dáno onou dlouhou latencí mezi aplikací léku a nástupem jeho účinků, která v případě jinde lokalizovaných infekci tak dlouhá zdaleka není, a zatím toto omezení neumíme nějak obejít a ten čas do nástupu účinků zkrátit.

Proto je docela možné, že i v případě podání antibiotik po tom vytržení zubu by se už u onoho nešťastného chlapce rozvinul fatální zánět mozku, který by ho usmrtil, i přes aplikaci antibiotika.

Nicméně faktem je, že současná dostupnost léků je daleko horší než za zlých komunistů (pominu-li fakt, že některé současné léky tehdy ještě nebyly) a celý případ ještě nese pečeť oné nedostupnosti léků.

Třetí ošklivé přirovnání

Za „zlých komunistů“ jsme vyráběli široké spektrum léků, včetně antibiotik. Některé jsme dokonce vyráběli pro celou RVHP a jiné jsme zase z dalších členských států dostávali. Pamatuji, že jsem záněty dýchacích cest opakovaně léčil jako lékař na pionýrském táboře polským Biseptolem (potencovaný sulfonamid).

V současné době nesmíme mít ani továrnu na adjustaci tablet do spotřebitelského balení (ta plastová platíčka krytá Al fólií), což by do jisté míry snížilo cenu léků na našem trhu (protože dovézt to v pytlích a finalizovat sami vyjde prostě levněji). EU nám to zakazuje, o vlastní výrobě léků (kterou bychom zcela jistě zvládli, a i ta by posunula cenu léků dolů ještě víc) platí to samé.

Další věcí je, že dnes je pacient od léků oddělen nesmyslnými administrativními bariérami. Za „zlých komunistů“ by tomu chlapci za hotové mohl kterýkoli MUDr. některé z běžně používaných antibiotik koupit, a havarijní stav, vedoucí následně ke smrti, tím vyřešit. Nebylo by to zcela „košer“, protože ten lék měl onomu MUDr. sloužit k léčení jeho osoby nebo jeho rodiny, ale sám jsem toto omezení tu a tam v nutných případech překročil. Protože se platila plná cena, nevznikla nikomu materiální úhona. A lékaři cosi u promoce přísahali a obávám se, že ač v ateistickém státním režimu, byla ta přísaha brána vážněji než v současnosti.

Některá vzácnější antibiotika takto dostupná nebyla, nicméně jejich centrální obhospodařování zajišťovalo minimální riziko vzniku rezistentních kmenů bakterií, které v současné době trápí lékaře na celém světě.

Nehledě k tomu, že by takto vážně nemocného chlapce bez problémů přijali na lůžkové oddělení (patrně by opravdu stačil telefonát z té stomatologické pohotovosti po místní lince) a jeho stav řešili, bez nějakého bádání typu „jaký lék smíme předepsat pacientovi té a té zdravotní pojišťovny“. Opravdu si nedokážu představit, že by se mi ve fakultní nemocnici jako lékaři na pohotovosti nepodařilo najít oddělení, které by ho přijalo a nasadilo léčbu, i třeba s tím, že by ho během pondělka přeložili do dětské nemocnice. A léky byly na odděleních, nemusely se tudíž v nedělních nočních hodinách shánět po lékárnách.

Aby bylo jasno

Nechci adorovat socialistický zdravotnický systém, který měl jistě řadu nedostatků. Velice krásně ho vystihuje vtip, který tehdy koloval:

Když se narodilo socialistické zdravotnictví, objevily se u kolébky tři sudičky.
První řekla: „Budeš pro každého.“
Druhá řekla: „Budeš zdarma.“
Třetí řekla: „Budeš na světové úrovni.“
No, a v tom se přihrnula čtvrtá, zhrzená tím, že nebyla pozvána, a pronesla:
„Ano, všechny tyto vlastnosti budeš mít, ale vždy jenom dvě současně.“
A jak řekla, tak to i v reálu fungovalo.

Nicméně je smutným faktem, že pokud si odfiltrujeme pokrok medicíny od toho roku 1989, tak naše zdravotnictví v řadě konkrétních situací nevychází při srovnání s tím předlistopadovým nejlépe. Jednou z příčin je, že se od toho roku 1989 snaží sedět na dvou židlích, socialistické a tržní, a ono to dost dobře nejde. Faktem je, že lze vytvořit jakžtakž funkční systém zdravotnictví, založený na socialistických vztazích, a totéž platí i pro tržní ekonomiku. Jakmile se ovšem začnou tržní a socialistické prvky míchat, výsledkem je asi totéž, jako když kočička s pejskem pekli dort.

Takže současné problémy, jaké souvisejí i s tím nešťastným úmrtím, jsou mj. způsobeny tím, že se naše, napůl socialistické, napůl rádoby tržní, vlády snaží o jakéhosi kočkopsa a výsledkem je paskvil.

Měli bychom se konečně rozhodnout, zda chceme pro zdravotnictví trh (co nejčistší), nebo návrat k (co nejčistšímu) socialismu, byť třeba nasazeném na tržní bázi, které by oba v principu měly fungovat lépe než dnešní stav, a tomu přizpůsobit i svůj hlas ve volbách. Jinak bude v bílém plášti neustále lítat kočkopes a občas někoho zabije.

Nevolám tedy po nějakém návratu k socialismu, ale po racionalizaci organizace zdravotnictví, která by ukončila současný stav, v jehož rámci jsou některé dílčí služby daleko hůře dostupné než před rokem 1989. Jsem toho názoru, že skoro čtyřicet let po pádu minulého režimu je dost ostuda, když nám pacienti umírají na tehdy úspěšně řešené zdravotní problémy.

Tragická smrt z minulého týdne tedy ukázala nedostatky našeho zdravotnictví (ba přímo „nastavila zrcadlo“), které mají systémový charakter. Je docela možné, že se podaří „najít viníka“. Nicméně onen finálně selhavší článek bude mít k celému případu asi stejný vztah, jako kdybychom za to, že elektromobil ujede na jedno nabití trasu jen čtvrtinovou, nebo i kratší, v porovnání se skutečným autem s čerstvě naplněnou nádrží, obviňovali vzorek pneumatik.