3.11.2022
Kategorie: Ekonomika

Mýty současného sociálního státu: ZDRAVOTNICTVÍ

Sdílejte článek:
PETER PAŽITNÝ/RUDOLF ZAJÍC/BEÁTA GAVUROVÁ
.
Cílem této kapitoly je zhodnotit systém zdravotnictví na Slovensku v kontextu konceptu sociálního státu. Pro účely této kapitoly používáme optiku pohledu na sociální stát podle vymezení moderního státu blahobytu Thomasem Marshallem, ve kterém je současně kombinace (1) demokracie, (2) kapitalismu a (3) blahobytu. [1]

Ad demokracie. Zatímco například Maďarsko a Polsko otevřeně čelí kritice, že jsou dnes neliberální demokracií, [2] tak Slovensku se v hodnocení demokracie daří. Podle Global State of Democracy (2019) je demokratický výkon Slovenska ve čtyřech hodnocených parametrech vysoký a jen v jednom je střední. Slovensko je v hodnocení demokracie na tom lépe než Česko (šest měst za Slovenskem) a Polsko (osm měst za Slovenskem) a výrazně lépe než Maďarsko (to je až dvanáct měst za Slovenskem).

Ad kapitalismus. Ten, jako ekonomický systém postavený na soukromém vlastnictví výrobních prostředků s funkcí zisku, čelí v současnosti kritice z prostředí Východní Evropy, [3] i Západní Evropy [4] . Přesto je dominantním společenským zřízením vyspělého světa. Zároveň Mihályi a Szelenyi [5] se zabývají otázkou, nakolik je kapitalismus pevně spojen s liberální demokracií a zda je možné, aby kapitalismus fungoval iv neliberálních demokraciích. Podle výsledků srovnání žebříčku Indexu ekonomické svobody 2020 Heritage Foundation patří Slovensku 60. místo a jsme ve skupině středně ekonomicky svobodných zemí. Pro srovnání, Česku patří 23. místo, Polsku 46. a Maďarsku 62. místo.

Ad blahobyt. Evropa a Severní Amerika, kde žije přibližně 15 % obyvatel zeměkoule, vytváří až 57 % jejího celkového bohatství. [6] Z hlediska tvorby bohatství podle HDP na obyvatele patří Slovensku celosvětově 40. příčka. [7] Česko je sice těsně před námi (36. příčka), ale Maďarsko (47.) a Polsko (56.) za námi.

Na základě těchto údajů můžeme říci, že Slovensko je demokratická, kapitalistická země s relativně vysokou mírou blahobytu. V tomto kontextu není otázkou to, zda Slovensko je moderním státem blahobytu. Určitě jím je. Zajímavější otázkou je, jak se svým blahobytem nakládá.

Sociální stát ve zdravotnictví – historické milníky v Evropě

Historicky bylo financování zabezpečení zdravotní péče věcí jednotlivce nebo rodiny. Dobrým příkladem je známý příběh o kopáči a třech dukátech. V případě, že na to rodina neměla zdroje, fungovala takzvaná „skupina“. komunitní solidarita (cechy a podobně) a charita včetně církve, některé činnosti poskytovaly obce a města (existovaly obecní a městské nemocnice, karantény a podobně).

Až v 19. století se objevily snahy států nejprve pouze organizovat systém sociální ochrany (zdravotní péče, pomoci v nouzi a důchodů). Na státní úrovni byl institucionalizován systém organizace solidarity. Pro financování zdravotní péče je potlačena zásluhovost – kdo a kolik přispěl nemá dopad na čerpání, právě naopak. Vyšší míra zásluhovosti je spíše v důchodovém zabezpečení a ve finanční ochraně během nezaměstnanosti.

Vyvrcholením institucionální solidárnosti se staly Bismarckův a Beveridgeův model. Zavedení zdravotního pojištění a zdravotní daně spolu se sociálními odvody lze považovat za základ vzniku sociálního státu.

Bismarckův systém zdravotního (a sociálního) pojištění (pojistný systém)

Německo jako první země světa v roce 1883 implementuje národní systém sociálního pojištění, a to na bázi solidarity a průběžného systému financování – „pay as you go“. Klíčovým principem je solidarita financovaná z povinných odvodů z mezd a platů. Zaměstnanci platí 2/3 odvodů a zaměstnavatelé 1/3. Koncem 19. století pokrývalo cca 10 % populace, dnes ve sjednoceném Německu cca 90 %. Zbývajících 10 % populace s vysokým příjmem má soukromé pojištění. Kontrola nákladů má německý styl a je založena na konceptu „příjmově orientované výdajové politice“. Na území Slovenska byl Bismarckův model v meziválečném období a poté od roku 1993 do 2004.

Semaškův systém státního zdravotnictví

Budován v Rusku po první světové válce jako univerzální a bezplatný zdravotní systém. Klíčovým principem je odpovědnost vlády za zdraví obyvatel, univerzalita, důraz na prevenci a bezplatnost. Všichni zdravotní pracovníci jsou zaměstnanci státu. Systém je centrálně řízený, přísně hierarchický, financovaný z daní as důrazem na regionální dostupnost – každý okres musel mít hygienicko-epidemiologickou stanici, nemocnici, polikliniku, speciální léčebnu v souladu s centrálně stanovenými normami. Na území Slovenska byl tento model v letech 1951 až 1992.

Beveridgeův systém univerzálního zdravotního systému (daňový)

Pod vlivem Beveridgeovy správy britská vláda po II. světové válce představila zákon o Národní zdravotní službě (NHS). První pacient NHS byl ošetřen v roce 1946. Klíčovým cílem bylo dosažení spravedlivého přístupu ke zdravotní péči vytvořením bezplatných zdravotních služeb v místě jejich poskytnutí. Hlavními pilíři modelu jsou univerzalita (zahrnuje celou populaci), a primární financování ze státního rozpočtu.

Manažovaná konkurence Alaina C. Enthovena

Nizozemsko je první zemí světa, která od roku 2006 účinně implementuje zdravotní systém postavený na principu manažované konkurence. Řízená konkurence je zde definována jako nákupní strategie s cílem získat maximální hodnotu pro spotřebitele. Klíčovou roli zde hraje vláda, která jako regulátor strukturuje a nastavuje trhy. Zároveň je přítomen nezávislý dohled, který dohlíží na správné fungování trhu. Spotřebitelé mají svobodu výběru zdravotní pojišťovny (dnes 22 zdravotních pojišťoven sdružených v 11 koncernech) a ve výběru poskytovatele. Každý je povinen se pojistit (univerzalita). Zdravotní pojišťovny jsou povinny poskytovat rozsah definovaný v základním balíčku, ale mohou si konkurovat cenou tohoto balíčku (tzv. nominální pojistné), kvalitou a mohou nabízet dobrovolné zdravotní pojištění. Zdravotní pojišťovny mají svobodu v uzavírání smluv s poskytovateli (selektivní zasmluvnění) a je očekáváno, že tato rozhodnutí činí na základě kvality a ceny. Slovensko se cestou manažované konkurence vydalo v roce 2005, po schválení tvz. Zajícovy reformy zdravotnictví.

Zdroj: Bismarckův systém: Busse, Riesberg (2004), Semaškův systém: Tragakes, Lessof (2003), Beveridgeův systém: Boyle (2011), Enthovenův model: Enthoven (1993) a Schäfer et al. (2010)

1.5.1 Vymezení blahobytu ve zdravotnictví

Vzhledem k jedinečnosti každé země a jedinečnému kulturně-společenskému kontextu je třeba pochopit naplnění konceptu „sociálního státu“ v daném kontextu. Konkrétní náplň mu dávají až samotní občané a jejich političtí představitelé.

V tomto pochopení budeme se „sociálním státem“ pracovat jako s určitým narativem, jehož definice na Slovensku není jasně dána. Abychom však dokázali určitým způsobem sociální stát vymezit, zaměříme se na deklaratorní projevy „sociálního státu“ a co je ještě důležitější, čím jsou tyto deklaratorní projevy finančně kryty. Pod projevy budeme rozumět klíčové společensky důležité, dlouhodobě komunikované a populací akceptované deklarace. A budeme je konfrontovat s jejich reálným naplněním.

1.5.2 Ústava a její gramatický výklad

Prvním klíčovým deklaratorním projevem sociálního státu ve zdravotnictví je článek 40 Ústavy. Ten říká: „Každý má právo na ochranu zdraví. Na základě zdravotního pojištění mají občané právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotnické pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ [8] Způsob výkladu tohoto projevu zároveň vyvolává různá očekávání.

Pokud bychom se drželi gramatického výkladu, tak důraz budeme klást na část „ na základě zdravotního pojištění mají občané právo na bezplatnou zdravotní péči. Tento typ výkladu vyvolává očekávání, že již samotná přítomnost zdravotního pojištění garantuje bezplatnou zdravotní péči. Zároveň je ještě více umocněn čtyřicetiletým dědictvím socialistického zdravotnictví, jehož jedním z pilířů byla od roku 1960 právě bezplatná zdravotní péče. Zároveň v českém jazyce je specificky přítomna tenká dělící čára mezi pojmy sociální a socialistický, což může interpretačně ještě více podněcovat očekávání lidí spojovaná s tím, že na základě zdravotního pojištění mají tak, jak tomu bylo v minulosti, nárok „na všechno“ a bezplatně.

Navíc je důležité podtrhnout změnu vnímání „sociálnosti“ v čase as ní související bezplatnosti zdravotnictví. Je silný předpoklad, že budou radikální rozdíly mezi vnímáním této hranice v závislosti na věku pacienta a jeho chorob, ústící do různých generačních názorů. Starší generace sice pamatuje na socialistické zdravotnictví a bezplatnost, ale v úvahu je třeba brát i strukturu mortality, která byla výsledkem tehdejší kvality a pokročilosti diagnostiky, léčby a hospitalizace. Jelikož nebyla tak vyspělá zdravotnická technika jako je v současnosti, i diagnostika byla značně zpožděná, resp. nesprávná či nepřesná. Lidé na neléčitelné nemoci spíše umírali a doba dožití byla mnohem kratší než je v současnosti. Tzv. finanční zátěž systému zdravotnictví byla nižší,

Živit v sobě představy z pokolení na pokolení o bezplatném zdravotnictví a osazovat ho jako centrální pozitivní jev socialistického zřízení, který by se měl tzv. „dědit,“ se dnes starší generaci už zřejmě nepodaří. Současná populace v produktivním věku pociťuje silně negativní zdravotní dopady změn životního prostředí, nezdravého životního stylu, negativní efekty globalizačních trendů, informatizace as ní spojených sociálních sítí a pod. Výrazně narůstají chronická nepřenosná onemocnění, zvyšuje se nemocnost a mění se postupně i mortalitní struktury v regionech, výrazně se snižuje hranice prvního zasažení vážných chorob u jedince, což znamená, že stále delší období života člověk přežije pod léčbou, ať už vysoko nebo méně nákladnou ( prodlužuje se současně čas dožití).

I přes tyto fakty v systému zdravotnictví Slovenska se téměř vůbec neskloňuje slovo \”udržitelnost\” a nerealizují se ani žádné komplexní vícedimenzionální studie udržitelnosti zdravotního systému. I to je možná primárním důvodem „chtěného“ neuvědomování si zdravotní zátěže systému zdravotnictví a urgentní potřeby zabezpečení jeho finančního krytí do budoucna, zohledňujíc aktuální demografický vývoj, zdravotní status, jakož i vývoj zdravotní zátěže populace. Očekáváme sice od lidí uvědomování si nákladnosti léčby, šetření se zdravotnickými produkty, materiály, službami, ale dokud jedinci nevidí a nepocítí vyčerpatelnost zdrojů, budou považovat systém zdravotnictví za samozřejmý sociální prvek, který by měl setrvat ve státě bez ohledu na typ vládní struktury a její preference a budou se dožadovat jeho neměnného statusu.

Čistě gramatický výklad tak vytváří nerovnost mezi nekonečnými potřebami občanů a ekonomicky přísně omezenými zdroji . Je příznačné, že takový gramatický výklad Ústavy byl vlajkovou lodí posledních 14 let (2006 až 2020). A to až do té míry, že poplatky zavedené v roce 2003 byly až na malé výjimky sníženy na nulu, potenciální spoluúčast pacienta se pod hrozbou sankcí omezila na nulu a prostor pro aktivní finanční účast pacienta na úhradě zdravotních služeb je v maximální míře limitována. Navíc, ze zpoplatnění zdravotnictví se stala jedna z klíčových politických otázek a dnes žádná relevantní politická strana ani nepřipouští, že by zdravotní služby měly být zpoplatněny.

To pomáhá politickým stranám hlavně po volbách snáze se etablovat se svými politickými programy a být akceptovatelnou politickou stranou běžnou populací během celého funkčního období ve vládě. Řešit problematiku zpoplatnění zdravotnictví by primárně pomohlo začít řešit problematiku udržitelnosti zdravotního systému, která bude pro populaci stále velmi citlivým tématem a vzhledem k časové omezenosti funkčního období vlády bude stále odsouvanou a nepopulární. Tím nedáváme šanci populaci změnit nesprávné chápání vztahu mezi bezplatným systémem zdravotnictví a udržitelností zdravotního systému, protože si tyto dvě komponenty vůbec nespojují a nikdo na to neupozorňuje. Toto krátkozraké vidění negativní stránky finanční udržitelnosti zdravotního systému Slovenska může mít v blízké budoucnosti pro naši populaci fatální důsledky.

1.5.3 Ústava a její teleologický výklad

Pokud bychom však drželi teleologického výkladu, tak je třeba klást důraz na druhou větu souvětí článku 40, konkrétně na část „… za podmínek, které stanoví zákon.“ Teleologický výklad totiž zkoumá, jaký byl úmysl zákonodárce a jaký je účel rozebírané právní normy. [9]Takový výklad Ústavy umožňuje nastolit rovnováhu mezi potřebami a zdroji a to tím, že zákon bude definovat podmínky, za kterých lze stanovit rozsah zdravotní péče hrazené z veřejných zdrojů, tedy z povinných zdravotních odvodů az daní. O tento výklad se opírali i spoluautoři této kapitoly v letech 2002 až 2006 v době reformy zdravotního systému. Zároveň není zřejmé, že by takový teleologický, resp. výklad „v duchu doby“ způsobil rozklad státu blahobytu na Slovensku. Právě naopak, kombinace tzv. inteligentního režimu spoluúčasti [10] a anticyklického způsobu financování [11] spolu se zavedením poplatků [12] postavila základ pro rovnováhu mezi potřebami obyvatelstva a omezenými zdroji.

Navzdory pozitivním příkladům při hledání cest k této rovnováze se tyto příklady nerozvíjely dále, a nehledaly se na této platformě další modifikované cesty, i když základ byl k tomu připraven. Pokud by tomu tak bylo, dnes bychom měli k dispozici mnohé scénáře optimálního fungování zdravotního systému, kterým by se dokázala zajistit spokojenost populace se zdravotním systémem, její blahobyt a z makroekonomického hlediska by se postupně dosahovala/hledala rovnováha mezi potřebami a zdroji. To je velmi důležité, protože finanční nerovnováha ve zdravotním systému má negativní dopad na další systémy hospodářství a celé společnosti. Nekonečné přesouvání zdrojů mezi resorty, přesvědčování relevantních subjektů o záchraně formou oddlužení jsou dnes nejen nepopulární trendy,

Podle našeho názoru je i dnes možné vyrovnat rovnici mezi očekáváními a zdroji, a to konkrétně šesticí reformních zákonů z roku 2004, což potvrdily 4 rozhodnutí Ústavního soudu. Konkrétně:

  1. poplatky za služby související se zdravotní péčí, tedy i „dvacetkoruny“, jsou v souladu s Ústavou,
  2. rozsah zdravotní péče může být definován podzákonnými normami, přesněji pojem rozsah hrazení samotné zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění a spoluúčast občana na úhradě musí být v zákoně, ale způsob a výše spoluúčasti může být v podzákonné normě,
  3. zdravotní pojišťovny mohou být akciové společnosti,
  4. omezení zisku zdravotních pojišťoven není v souladu s ústavou.

Samozřejmě, pro politické garnitury je jednoduché zdůrazňovat, že právě gramatický výklad Ústavy a „bezplatná zdravotní péče“ je skutečným projevem sociálního státu. Problematické však je, že tato deklarace nemá od roku 2006, kdy byly zrušeny poplatky, žádné reálné rozpočtové krytí. A právě tento gramatický výklad Ústavy, dnes akceptovaný politickým mainstreamem, způsobuje tři fundamentální selhání:

  1. stát občanům slibuje více, než může reálně uhradit (vysoká očekávání vs. striktní svět ekonomie),
  2. stát občanům slibuje současně bezplatnost a dostupnost (politický populismus),
  3. stát se ve snaze dostat k nereálným slibům snaží pasovat do role aktivního účastníka hry (jako regulátor není schopen vymezit hranice blahobytu a pokouší se je dodat jako pojistitel či poskytovatel).

Výsledkem toho je fakt, že stát si našel dost nepopulární alternativu krytí nepředvídaných, resp. vysoce finančně nákladných krytí zdravotní péče v individuálních případech formou dobročinných sbírek, sociálních sítí jednotlivců, sbírkami přes nadace a podobně.

Dostáváme se do stavu, kdy těchto diagnóz s vysokonákladnou léčbou, založenou často na využívání nových léčebných preparátů vyvíjených v zahraničí, přibývá, a ozývá se stále více těch, kteří tuto zdravotně-ekonomickou pomoc žádají a vyvolávají se silné emoční tlaky v populaci i díky sociálním sítím. Tyto aktivity by měly zůstat jako podpůrné, ne jako primární. Jinak hrozí, že se to stane každodenní realitou. Státu takový model bude vyhovovat, protože tyto aktivity iniciované mimo něj ho finančně odlehčují a nenese za to žádnou zodpovědnost. Populace se tak dostává do nové sociální role ve zdravotnictví. Otázkou zůstává, zda při vysokém nárůstu těchto nároků je to udržitelný model. Je to tzv. anomálie v systému zdravotnictví, která problém nerovnováhy mezi očekáváními a zdrojovým krytím vůbec nevyřeší.

1.5.4 Selhání 1: stát občanům slibuje více, než může reálně uhradit

Vyrovnání rovnice mezi potřebami a očekáváními občanů a reálným finančním krytím je možné dvěma způsoby. Snižováním očekávání nebo zvyšováním objemu zdrojů. Co se týče očekávání, ty byly v posledních letech dříve zvyšovány a také nové programové prohlášení vlády tato očekávání ještě zvyšuje (například, že onkologičtí pacienti budou operováni do 14 dnů). Co se týká finančních zdrojů, ty jsou v principu dva – veřejné zdroje ze zdravotního pojištění a daní a soukromé zdroje občanů. A právě v době zvýšených očekávání občanů vlády v předchozích letech se omezovaly veřejné zdroje ve zdravotnictví a zároveň neumožnily ani legální spoluúčast občanů. Zdravotní systém se tak ocitl v situaci dvou uzavřených finančních kohoutků. Veřejné zdroje vláda nepouštěla ​​a soukromé zdroje nedovolila. Výsledkem je enormní zadlužení nemocnic (a to paradoxně po čtvrté vlně oddlužení od roku 2005) a vysoký investiční dluh. Následným projevem na úrovni pacienta jsou čekací seznamy, nejistota, zda se vlastně dostane k diagnostice a léčbě a velmi netradiční formy domáhání se „nároku“.

V mnoha vyspělých zemích se efektivita systému zdravotnictví hodnotí právě přes procesy – diagnostické a léčebné, k nimž jsou explicitní data, čímž se dokáže včas odhalit neefektivnost v některých procesních článcích či nehospodárnost fungování zdravotnického subjektu. Na Slovensku i když tato data máme a čekací listiny jednoznačně vypovídají o poruchách ve zdravotnickém systému, není tendence využít těchto aspektů jako strategický materiál ke změně, kterou lze kvantifikovat a vyhodnocovat. Otázka zní, proč tomu tak je? Do pozornosti se tak dostává role národního registru (Národního centra zdravotnických informací – NCZI) a jeho strategická pozice ve zdravotním systému.

V této situaci je nezbytné zreálnění očekávání občanů a omezení nároku financovaného z veřejných zdrojů. V sociálních státech však takové strategie „zmenšování“ nejsou vůbec populární a jen málokdy vznikají okna příležitostí k jejich realizaci. Podle Piersona (1996) radikální zmenšení je možné pouze v případě, že si vláda myslí, že je v takové pozici, že je schopna absorbovat voličské následky nepopulárních rozhodnutí. Druhou možností jsou momenty rozpočtové krize. V tomto okamžiku právě nedostatek zdrojů je legitimním důvodem zmenšení „státu blahobytu.“ Třetí strategií úspěšného zmenšování je snižování viditelnosti reformy, tedy prosazování změn takovým způsobem, aby reformy byly schváleny, avšak pro obyvatele méně viditelné. V tomto případě úspěch závisí na designu politického systému a organizace jednotlivých hráčů, jakož i na tom, zda reforma je univerzalistická, nebo mířená na speciální cílové skupiny.

Prakticky, jak je v případě Slovenska možné určit rovnováhu mezi potřebami a očekáváními občanů na jedné straně, a mixem veřejných a soukromých zdrojů na straně druhé? Zavedením reálné ceny zdravotních služeb. Tato cena má odrážet hodnotu, při které je poskytovatel ochoten danou zdravotní službu produkovat a zároveň má reflektovat reálnou ochotu pacientů platit. A tato ochota platit se skládá z kombinace úhrady zdravotní pojišťovny a spoluúčasti pacienta. Následně pak vznikají tři možnosti:

  1. zdravotní péče a služby s jejím poskytováním spojené jsou plně hrazeny zdravotní pojišťovnou (spoluúčast pacienta je nula),
  2. zdravotní péče a služby s jejím poskytováním spojené jsou hrazeny částečně zdravotní pojišťovnou a částečně pacientem,
  3. zdravotní péče a služby s jejím poskytováním spojené jsou plně hrazeny pacientem.

Klíčovým bodem takového přístupu je podpora angažovanosti pacientů na rozhodování o nákupu zdravotních služeb, jejich finanční zainteresovanosti a vytvoření inovativních modelů poskytování a financování zdravotní péče. Ale hlavně, politické přiznání toho, že není možné slibovat neomezený rozsah zdravotních služeb za omezené peníze .

1.5.5 Selhání 2: slib bezplatnosti a dostupnosti

Kromě dimenze rozsahu je v kontextu finančního krytí důležitý kompromis mezi dostupností a bezplatností (z pohledu pacienta). V principu jde o dilema, zda lze zároveň poskytovat dostupné a bezplatné zdravotní služby. Za bezplatnost se platí časem a neuspokojenými potřebami. Jako příklad uveďme čekací doby na totální endoprotézu (TEP) kyčle. Podle údajů VšZP a ZP Důvěra v roce 2019 čekalo na totální endoprotézu kyčle 1013 pojištěnců a průměrná vážená čekací doba byla 199 dní v tzv.. smluvních zařízeních, kde jsou operace TEP poskytovány bezplatně. [13] Oproti tomu v zařízeních se spoluúčastí pacienta byla čekací doba 45 dní.

I tento jednoduchý a velmi transparentní příklad ukazuje na protichůdný vztah mezi bezplatností a dostupností. A to mluvíme ještě o situaci, ve které umíme říci, že daná zdravotní služba se poskytuje a umíme její parametr alespoň zčásti změřit. Avšak v mnoha situacích jsme „slepí“ a tak ani nevíme, zda je daná služba vlastně produkována, protože úhrada zdravotní pojišťovny nemusí krýt náklady produkce takové služby.

Například v roce 2019 média poukázala na to, že v Považské Bystrici lidé čekají na lékaře neurologa už od půlnoci, aby se dostala na řadu. Přijít o druhé nebo třetí se už dokonce nevyplatí, neboť pacienti se v ten den už nemusí dostat na řadu. Dokonce se našli spekulanti, kteří „místo“ v řadě pacientům prodávají za 10 až 20 eur. Podle lékařů za situaci může kombinace „nedostatku specialistů a málo peněz“. V tomto případě šlo o typické systémové selhání, kdy vláda trvá na bezplatnosti bez garance adekvátních veřejných zdrojů. Jak vidíme, lidé jsou ochotni zaplatit 10 či 20 eur za místo na denní „čekačce.“ Proč by tyto zdroje nemohly platit přímo lékaři?

Dnes máme na Slovensku i takové případy, že existují k léčbě specifických diagnóz na Slovensku jen dva, tři lékaři, kde je objednací čas v měsících a cestuje se přes celou republiku. Při vhodné finanční motivaci těchto lékařů by jejich počet určitě narůstal a omezená geografická dostupnost by se značně eliminovala. Avšak na takové případy se poukazuje až v jejich extrémních stavech, kdy mnohdy média poukáží na tento defekt ve zdravotním systému. Jejich cílem není systémová změna ve zdravotnictví, ale náplň obsahu zpráv. Problém nedostatečné motivace v systému zdravotnictví však neotevírá nikdo.

1.5.6 Selhání 3: slib dostupnosti a snaha o její produkci

Vlády od roku 2006 se nedokázaly zdržet toho, aby posilovaly pozici státu jako producenta zdravotních služeb a pojistitele. Tento jejich přístup má kořeny v tom, že rovnice finančně nekrytých potřeb a očekávání je vyrovnávána prostřednictvím aktivní činnosti vlády a státu. A to ve smyslu, že jedině stát svou aktivní činností je schopen dodat zdravotní služby v přiměřené kvalitě a zároveň bezplatně. Toto se však děje na úkor kvality, efektivnosti a zadlužování.

I v sociálním státě nemusí být producentem zdravotních služeb stát. Klíčovým úkolem je, aby stát vytvářel takové podmínky, za kterých jsou produkovány takové zdravotní služby, které jsou občany požadované a preferované a zároveň aby ​​občané byli chráněni před katastrofickými náklady na tyto zdravotní služby. A to je možné jedině tak, že stát se bude soustředit na normotvornou funkci, produkční funkci přenechá soukromému sektoru a funkci dohledu zase nezávislému regulátorovi. Vycouvání státu z pozice producenta zdravotních služeb není omezováním blahobytu, který cílově deklaruje i sociální stát. Právě naopak,

Schéma 1

Zdroj: Pažitný (2018)

V této souvislosti hovoříme o pozitivním závazku státu, ve kterém je nakódována otázka, co má stát vykonávat a co má stát zajistit. Pokud bychom se drželi gramatického výkladu, tak bychom podobně (jako vlády od roku 2006) preferovali aktivní činnost vlády ve zdravotnictví – státní pojišťovnu, státní nemocnice, státní záchranky a pod. Navíc, stát v takovém případě je v střetu zájmů, protože jako zákonodárce vytváří legislativu i pro své subjekty (VšZP, státní nemocnice) a zároveň má pod kontrolou úřad pro dohled (nominuje a odvolává jeho předsedu). Ale pokud se však budeme držet teleologického výkladu, tak stát musí zajistit zákony (normotvorná funkce), která je v souladu s Ústavou, listinou základních lidských práv a mezinárodními úmluvami a všechny ostatní funkce může zajistit soukromý sektor (pojišťovny, poskytovatelé, lékárny,

Analogie se zemědělstvím. V současné době snad nikdo neočekává, že stát bude producentem potravin. A uznejme, že bezpečné a kvalitní potraviny jsou pro přežití minimálně stejně důležité jako dostupné a kvalitní zdravotní služby. Pokud je jídlo stejně důležité pro přežití jako zdravotní služby, jak je možné, že zemědělské produkty nevyrábí, nedistribuuje a neprodává stát? Jednoduše to není jeho role. Tou je vytvoření legislativního rámce (zákony, nařízení), ochrana spotřebitele (Slovenská obchodní inspekce) a nezávislý dohled na kontrolu bezpečnosti a zdravotní nezávadnosti výrobků (Úřad veřejného zdravotnictví a Státní veterinární a potravinová správa). Produkce, distribuce a prodej potravin je výlučně v soukromých rukou.

1.5.7 Klíčová výzva: jak budovat udržitelné zdravotnictví v moderním státě blahobytu?

Jednoduše řečeno, měli bychom vytvářet takový zdravotní systém, kde lze dosahovat společenských a soukromých cílů zároveň. A zároveň neslibovat nesplnitelné. Prakticky to znamená univerzální zdravotnictví s vysokou mírou finanční ochrany, vysokou angažovaností pacienta v rozhodování o preferovaných zdravotních službách a přiměřenou finanční spoluúčastí. V takovém systému stát a soukromník nejsou nepřáteli, ale partnery, z nichž každý má svou roli a důležitost. Stát má stanovovat pravidla hry, soukromník má podle těchto pravidel hrát a na dodržování pravidel hry má dohlížet nezávislý rozhodčí.

Co je tedy role státu ve zdravotnictví v moderním státě blahobytu? Za prvé, ujistit občany o nezbytnosti univerzality zdravotního systému a zároveň formovat jejich očekávání s akcentem na fakt, že veřejné zdroje jsou omezené. Za druhé, vysvětlit, že finanční ochrana obyvatelstva neznamená, že zdravotní služby jsou bezplatné, ale to, že výdaje domácností na zdraví nemají překročit určitý práh (10–25 %) jejich disponibilního příjmu. [14]Za třetí, představit soubor regulací pro soukromý sektor, aby při produkci zdravotních služeb byly naplněny společenské cíle (finanční ochrana, spravedlnost, kvalita, dostupnost, …). Za čtvrté, představit soubor motivací, aby soukromí hráči mohli dosahovat svých soukromých cílů (tržní podíl, ziskovost, hodnota firmy, návratnost investic, spokojenost spotřebitelů, …). A na závěr snažit se o to, aby regulace a pobídky byly ve vzájemné rovnováze.

Co soukromí hráči? Poskytovatelé, pojišťovny, lékárny, laboratoře, farma průmysl. Jejich klíčová úloha je přicházet s inovacemi a manažerskými nástroji tak, aby vyhověli zákonodárci ve splňování společenských cílů a zároveň aby ​​mohli naplnit své vlastní soukromé cíle. Nejpodstatnější budou ty aktivity, při kterých dochází k naplňování společenských a soukromých cílů současně. Například programy pro chronicky nemocné, koordinace zdravotní péče, management pacienta, vytváření „hodnoty“ ve zdravotnictví či strategický nákup.

Je silný předpoklad, že jimi vytvořené programy budou vysoce účinné, pokud budou mít adekvátní podnikatelský prostor, kde se vytvoří zdravé konkurenční prostředí a podmínky pro podnikání. Výrazně to ovlivní „sortiment“ nabízených zdravotních produktů a produktových balíčků, které přispějí k vytváření blahobytu občanů. I v případě již uváděných potravin, umíme si porovnat sortiment a strukturu, dostupnost a kvalitu v socialistickém zřízení a v současnosti, kde jsou dostupné produkty v různé cenové kategorii pro uspokojení co nejrozmanitějších potřeb a zákazník je spokojen, chce si vybírat podle více aspektů, které se mohou v čase měnit.

Co dohled? Úřad pro dohled musí být skutečně nezávislý na zákonodárci a hráčích. Dohlíží na trh zdravotních pojišťoven, jejich licencování a solventnost. Zároveň kontroluje správné poskytování zdravotní péče (lege artis) a řídí soudně-lékařská a patologicko-anatomická pracoviště (medicínský audit). Z hlediska posílení nezávislosti by kompetence úřadu měly být rozděleny mezi jeho předsedu a správní radu. Předsedu úřadu by mohla volit ústavní většina a členy správní rady by měly jmenovat tři oddělené instituce (parlament, prezident, vláda). Ani jeden z nich by nesměl být v střetu zájmů s dohlíženými subjekty a funkční období předsedy by bylo 6 let a jednotlivých členů správní rady by mělo být 3, 5 a 7 let. Vzhledem k zajištění co největší nezávislosti úřadu musí být jeho financování nezávislé na vládě.

Závěr

Kvalita sociálního státu není závislá jen na systému výběru peněz, ale na množství jiných faktorů. Semaškův model, postavený na centrálním plánování a striktní hierarchii, zcela deformoval přirozené ekonomické vztahy, vazby a pravidla. Tak jako bylo socialistické plánované hospodářství historicky odsouzeno k zániku, tak Semaškův model velmi vážně deformoval myšlení lidí. Dodnes v hlavách lidí a bohužel i politiků přetrvává idea, že v sociálním státě je důležité, aby stát nejen organizoval pravidla pro spravedlivé poskytování sociálně-zdravotní ochrany a jejich vymáhání, ale aby je i aktivně vykonával. Toto institucionální centrování pravomocí, kompetencí a odpovědnosti bude v budoucnu stále více narušovat důvěru populace ve stabilní, ekonomicky vyrovnaný systém zdravotnictví. K tomu budou přispívat tvz.

Tak se stalo, že na Slovensku iv jiných zemích střední a východní Evropy máme v kapitalistickém prostředí zasazeny státní podniky, které poskytují pojištění a ústavní nemocniční péči. Výsledkem takové politiky jsou nepřiměřeně vysoká očekávání občanů zejména o bezplatnosti, nízká efektivita systému a nekvalitní zdravotní služby.

Stát blahobytu není synonymem toho, aby samotný stát poskytoval služby sociálně-zdravotní ochrany. Stát na Slovensku dělá to, co by neměl (produkuje zdravotní služby), ale nedělá to, co by měl (prakticky nulová strategická příprava na pandemii COVID-19). Velmi jasně se tak můžeme ztotožnit s více než 20 letým citátem Tonyho Blaira, že vláda je zde k tomu, aby „kormidlovala, a ne k tomu, aby veslovala.“ [15]

Tabulka 3: Úlohy státu a soukromého sektoru ve zdravotnictví

Role státu (abys splnil společenský cíl) Role soukromého sektoru (aby si splnil soukromý cíl)
Výběr zdrojů Každý je pojištěný (princip univerzality zdravotního pojištění)

Každý si může svobodně vybrat zdravotní pojišťovnu (princip svobodné volby)

Stát definuje „kolik“ veřejných peněz se vybere (velikost fiskální kapacity veřejných zdrojů)

Efektivní výběr pohledávek (princip motivace)

Konkurence – soutěž o pojištěnce tržní podíl (princip konkurence) a ziskovost (princip motivace podnikat)

Akumulace a přerozdělení zdrojů Pojištění pojištěnců vůči nepojistitelným rizikům (princip finanční ochrany pojištěnců)

Přerozdělení pojistného podle prediktorů s vysokou mírou predikční schopnosti (potlačení principu selekce rizika a podpoření principu strategického nákupu)

Povinnost pojistit každého bez ohledu na zdravotní rizika (princip univerzality) a nemožnost odmítnout pojištěnce

Akumulace zdrojů na úrovni zdravotních pojišťoven (Princip integrovaných zdravotních poolů).

Platební mechanismy Minimální síť podle geografické a časové dostupnosti (princip dostupnosti)

Vytvořit nezávislý dohled nad poskytováním a kontrahováním služeb

Selektivní zasmluvnění poskytovatelů Svobodná volba platebního mechanismu a smluvní ceny
Rozsah Jasné stanovení nároku ve věcné, časové a finanční dimenzi (princip spravedlnosti).

Rozsah tohoto nároku definuje, kolik veřejných peněz je potřeba.

Finanční krytí zákonem definovaného nároku a tvorba nových produktů (zdravotních plánů), které vyhovují definici nároku.

Co když stát „nabízí“ občanům větší rozsah, než je ten, na jaký zdravotní pojišťovna vybere peníze? Klíčová možnost – stanovit cenu základního balíku (princip nominálního pojistného) a zároveň umožnit spoluúčast pojištěnce, kdy veřejné zdroje jsou nižší než náklad na nárok (princip spoluúčasti).

Peter Pažitný Rudolf Zajíc Beáta Gavurová

Literatura

Boyle, S. (2011), Health Systems in Transition, United Kingdom, (England), Health Systems Review , European Observatory on Health Systems and Policies. [online]. 13 (1), ISSN 1817–6127.

Busse, R., Riesber, A. (2004), Health Care Systems in Transition, Germany, European Observatory on Health Systems and Policies [online]. 6 (9), ISSN 1020-907.

Blair, T., Schroeder, G. (1998), Evropa: Third Way/Die Neue Mitte, Friedrich Ebert Foundation South Africa.

Cylus, J., Thomson, S., Evetovits, T. (2018), Catastrophic health spending in Europe: equity and policy implications of different calculation methods. Bulletin of the World Health Organization, 2018 .

Důvěra ydravotní pojišťovna (2020), Přehled čekacích lhůt v nemocnicích.

Enthove, A. (1993), Historie a principy řízení konkurence, Health Affairs

Global State of Democracy 2019 (2019), International Institute for Democracy and Electoral Assistance, str. 215 a 216.

Global Wealth Report 2019 (2019), Credit Suisse Research Institute.

Index of Economic Freedom 2020, Heritage foundation, 2020

Marshall, TH (1950), Citizenship a sociální kategorie: And Other Essays . Cambridge University Press.

Mihályi, P., Szelenyi, I. (2020), Two Forms of Modern Capitalism: Liberal and Illiberal States. A Criticism of the Varieties of Capitalism Paradigm, Comparative Sociology 19 (2020) 155-175.

Pažitný, P. (2018), Manažerské nástroje, pobídky, regulace a zpětná vazba ve zdravotním systému SR.

Pažitný, P. Zajíc, R. (2004), Ozdravené zdravotnictví ve službách občanů – Příběh reformy od koncepce po implementaci. Pro reformu zdravotnictví . ISBN 80-969201-2-X.

Pierson, P. (1996), The New Politics of Welfare State, World Politics , Vol. 48, No. 2, pp. 143–179, Cambridge University Press, 1996

Piketty, T. (2015), Kapitál ve 21. století , Universum.

Řeřichová, M. (2015), Teleologický výklad práva, Visegrad Journal of Human Rights , 2015.

Sata, R., Karolewski, IP (2020), Caesarean politics in Hungary and Poland,  East European Politics 2020, 36:2, 206-225

Schafer et al. (2010), The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition ; 12(1):1–229. ISSN 1817-612.

Syalay, T., Morvay, K. Pažitný, P., Syalaová, A., Morvazová, I. (2009), Slovenské zdravotnictví 2009 Dopady krize . Health Policy Institute. ISBN 987-80-969907-5-7.

Tragakes, E., Lessof, S. (2003), Health systems in transition: Russian Federation. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies , 2003: 5(3) ISSN 1020-907

Ústava Slovenské republiky (1993), článek 40.

Všeobecná zdravotní pojišťovna (2020), Informace pro pojištěnce zařazené na čekací listiny.

World Economic Outlook (2019), International Monetary Fund, 2019

Zajíc, R., Pažitný, P., Marcinčin, A. (2004). Czech Journal of Economics and Finance . roč. 54, čj. 9-10405–420. ISSN 0015-1920.

Žižek, S. (2012), Occupy Wall Street: co je to done next?, The Guardian , 2012.

Poznámky pod čarou

  1. Marshall (1950) 
  2. Sata (2020) 
  3. Žižek (2012) 
  4. Piketty (2015) 
  5. Mihályi, Szelenyi (2020) 
  6. Global Wealth Report (2019) 
  7. IMF (2019) 
  8. Ústava Slovenské republiky (1993) 
  9. Řeřichová (2015) 
  10. Zajíc, Pažitný, Marcinčin (2004) 
  11. Szalay et al. (2009) 
  12. Pažitný, Zajíc (2004) 
  13. Všeobecná zdravotní pojišťovna (2020) a Důvěra zdravotní pojišťovna (2020) 
  14. Cylus, Thomson, Evetovits (2018) 
  15. Blair (1998) 
Redakce

Sdílejte článek:
Velmi špatnéŠpatnéPrůměrnéDobréVelmi dobré (5 votes, average: 2,60 out of 5)
Loading...
5 komentářů

Vložit komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

:bye: 
:good: 
:negative: 
:scratch: 
:wacko: 
:yahoo: 
B-) 
:heart: 
:rose: 
:-) 
:whistle: 
:yes: 
:cry: 
:mail: 
:-( 
:unsure: 
;-) 
 

Adblock Detected

Velká část našeho provozu je hrazena primárně z reklam, prosíme, zvažte vypnutí ad-blocku. Děkujeme.

Refresh Page
x